自发性气胸090729.docVIP

自发性气胸临床路径 （征求意见稿） 一、自发性气胸微创手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD J93.100） 7-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD J93.100气胸疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2 天 所必须的检查项目： 血常规、尿常规、血型； 凝血功能、血气分析； 肝肾功能+血电解质； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 胸片、心电图。 根据患者病情选择： 超声心动图（老年人或既往有心功能相关病史者检查）； 胸部CT。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 预防性抗菌药物选择第一或二代头孢类； 预防性用药时间为术前30分钟； 手术超时3小时加用一次； 术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为入院第2-3天 麻醉方式：全麻； 手术耗材：胸腔镜下直线型切割缝合器应用； 术中用药：麻醉常规用药； 输血：视术中情况而定； 病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复5-7天 必须复查的检查项目：血常规，血生化，胸部平片（正侧位）。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）： 无呼吸困难，体温正常； 引流管拔除，切口愈合良好； 复查化验结果无明显异常，胸片提示肺复张良好等。 （十一）有无变异及原因分析： 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 行保守治疗拔管后复发需要手术治疗。 医师认可的变异原因分析。 其它患者方面的原因等。 二、自发性气胸 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱：临时医嘱： 长期医嘱： 使用 临时医嘱： 主要 护理 工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水） 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 时间 住院第4日（术后第1日） 住院第5日（术后第2日） 住院第6日（术后第3-10日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意患侧呼吸音变化 住院医师完成常规病历书写 观察胸管引流量、气泡溢出以及水封瓶内水柱波动情况 注意观察生命体征（体温、心率、血压等） 鼓励患者咳嗽、行呼吸功能锻炼，以便促进肺复张 上级医师查房，听诊双肺呼吸音变化 住院医师完成常规病历书写 注意胸管引流量、气泡溢出以及水封瓶内水柱波动情况 鼓励患者咳嗽、行呼吸功能锻炼，以便促进肺复张 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症 明确能否拔除胸腔引流管（根据肺复张、胸腔引流以及呼吸音情况确定） 拔除胸腔引流管后24-48小时再次复查胸片 根据患者情况决定出院时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱：临时医嘱： 出院医嘱： 主要 护理 工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导（术后患者功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院宣教 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 5 页 共 5 页