肺炎教学讲解课件.ppt

* 临床表现 细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。 * 早期肺部体征无明显异常; 重症患者可有呼吸频率增快。鼻翼扇动、发绀。 肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。 并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。 肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。 * 诊断与鉴别诊断 肺炎的诊断程序包括： 一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别： * (一)肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。 X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀。消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。 浸润型肺结核--干酪型肺炎 密度较高的片状致密影 病灶内出现虫蚀空洞 * (二)肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。 血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。 肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。 若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其中有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 中心型肺癌 肺门肿块+肺不张或炎症=“彗星征” 右上叶反S征 周围型肺癌 肺内孤立肿块 病变进行性增大 边界清晰有短毛刺 轮廓分叶状或有切迹 小结节内含气支气管或空泡症，大肿块密度均匀 * (三)急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。 X线显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。 * (四)肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显,颈静脉充盈; X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。 D-二聚体、CT肺动脉造影、肺动脉造影、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。 * (五)非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。 * 二、评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。 除此之外，患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： * (一)病史 年龄65岁； 存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病； 一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 * (二)体征 呼吸频率30次／分； 脉搏≥120次／分； 血压90／60mmHg； 体温≥40℃或≤35℃； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症(感染中毒症)。 * (三)实验室和影像学异常 血白细胞计数20 × 109/L或4×109/L 。或中性粒细胞计数1× 109/L ； 呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg、：PaO2／FiO2(吸入氧比例)300，或 PaCO250mmHg； 血肌酐106μmol/L或血尿素氮7.1mrml/L； 血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白25g/L； * 感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少； X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 * 重症肺炎: 需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症) 循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注) 需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍) 。 * 美国感染疾病学会／美国胸科学会(IDSA／ATS,2007年)重症肺炎标准如下： 主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：①呼吸频