心外科ICU的镇静镇痛刘楠讲解课件.pptVIP

* 没有任何一种药物绝对优于其他药物可以满足所有临床情况的需要。，联合使用两种或多种镇静药物也许更能可靠的维持浅镇静目标，而不是非此即彼的药物选择策略。 * 1999年上市，2009年5月国内首家上市 去除诱因，心理疏导 思瑞康 12.5mg QN；喹硫平100mg, 50mg, 75mgQ12，非典型的抗精神病类药物 奋乃静：吩噻嗪类，抗精神病药 氟哌利多、氟哌啶醇：丁酰笨类抗精神病药 临床的操作或刺激的代偿能力、耐受能力差 这部分病人的镇静方案多样，而且需要随着病情的变化改变镇静方案 * * 当然减少刺激也是至关重要的 * an integrated and interdisciplinary fashion;agitationg is often multifactorial躁动通常是多因素的，在镇静治疗之前，必须确定躁动的原因并进行处理。有些病因不能马上解决，边镇静躁动的原因主要有焦虑、疼痛、谵妄、呼吸困难等，可能是一种或多种，每个原因都应有相应的目标治疗，对于多种原因引起的要联合用药。 提醒不要单纯加深镇静，寻找原因镇静前先去除原因：疼痛、谵妄、低氧血症、低血糖、低血压等。机械通气病人的镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态 * 但是镇痛镇静不是ICU病人治疗的唯一目的和措施，我们还需要考虑整体，才能真正使用好这一重要的治疗措施。 首选要明确，危重病人需要给予镇静镇痛治疗，除了之前提到的原因（耐受治疗，减轻痛苦，预防躁动导致的不良事件），还需要理解一下病理生理意义 * * 恢复病人：应激状态，交感张力高 * * 充分认识自主呼吸的病理生理意义，镇静导致通气血流比异常 镇静对呼吸循环的意义 原因：自身病变的进展；灌注压降低；药物蓄积 镇静对神经系统的保护作用：减少氧耗；降低颅内压；改善脑氧供；对癫痫意义更大 术后恢复的拔管病人 疼痛、焦虑、詹妄 明显焦虑的给予“ 罗拉”；夜间给予舒乐安定 焦虑、谵妄给予右美托咪定静脉泵入，没有呼吸抑制 也可以静脉间断给予咪唑安定2mg ，使其处于2级镇静状态。或持续1～2mg/hour泵人，10mg/h以上会有呼吸抑制。 异丙酚小剂量泵入，有加重詹妄的可能 保障充分有效的止痛，尽可能消除各种不适。 医护人员的认真工作态度是病人“ 最好的镇静剂” * 单纯或伴有精神心理异常 劳拉西泮抗焦虑 百忧解抗抑郁 奋乃静、再氮平、思瑞康 、喹硫平，抗精神病类药物 氟哌利多，氟哌啶醇抗精神病类药 术后恢复的拔管病人 心外科ICU不同治疗方案的选择 ECMO，围术期心梗，严重心衰，预计心功能恢复周期长，带管镇静时间长，心脏的后负荷或耗氧增加的代偿能力差者 采用中、重度镇静镇痛方案：镇静剂（咪唑安定）与镇痛剂（芬太尼）的联合应用。判断循环稳定，心功能恢复后，及时改为浅镇静 定时评估镇静深度，给予目标式镇静，预防药物蓄积 可不做每日唤醒 呼吸功能不全导致延迟拔管的患者 采用浅镇静方案；估计带管时间24h，采用浅镇静与中度镇静交替的方案 保持呛咳能力和自主呼吸能力 呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，为预防肺损伤和心功能受损 采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为浅镇静 可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒 心外科ICU不同治疗方案的选择 神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静 根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇静+镇痛 力月西+丙泊酚；丙泊酚+爱贝宁，同时根据情况加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼 估测镇静时间超过24小时者建议长效镇痛镇静，咪唑安定+芬太尼 有癫痫发作者鲁米那肌注 必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中的躁动可短效过渡 心外科ICU不同治疗方案的选择 * 特殊情况： 延迟关胸，镇痛镇静72h，芬太尼+力月西 准备二次手术 高血压 低血压 低心排 各种原因导致的 呼吸困难 低氧血症 低血糖 各种刺激导致的不适 躁动 躁动 multifactorial-镇静 multimodel 病因的处理是第一位 疼痛 谵妄 镇痛镇静对机体的影响及预防处理 镇痛镇静是基于ICU病人的基础疾病和治疗的原因而应用。是ICU病人治疗方案的一部分 一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果的影响 另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防处理 * 镇静镇痛对危重病的病理生理意义 降低应激反应程度 降低氧耗，平衡氧的供需 纠正神经体液调节的矫枉过正 降低胸腹腔压力，避免静脉回流受阻导致低心排 降低颅内压 降低跨肺压 镇静镇痛认识上的误区 镇静镇痛对循环的影响和处理 危重症病人：