迎接等级医院评审讲解课件.pptVIP

科室因素 医务人员因素 外部环境 医院管理 死亡病历讨论后才将病历送出 医患纠纷 病历封存 医生对疑难病历的诊断不能确定 医生工作繁忙，未能及时填写出院病历 病历归档 不及时 节假日病历 未能及时归档 未有效执行奖惩措施 督查力度不够 病理报告不及时 1．与护士长沟通，让其负责在每日早会结束后督促医生及时签字 2．要求各科室针对导致病历归档延迟的原因进行分析，并采取各种有效措施 3．按照《常州市第一人民医院电子病历管理补充规定》中关于72小时内病历归档的规定进行相应的处罚 4. 病理科对普通病理报告在三日内出具结果，疑难的可延迟，允许拉回病历补充病程录 经过相关措施改进后，12月份起病历归档情况较前明显改善。病理报告基本能及时发出 但还是有些科室病历归档仍不及时，归档率尚未达到100%，因此仍需进一步寻找原因加以持续改进 12月份起病历归档情况较前明显改善 12月份未归档病历数为59份，归档百分率为99.1% 1.加强科室监督 2.解决各种影响病历及时归档的原因 3.按照《常州市第一人民医院电子病历管理补充规定》中的相关条例进行奖惩措施 4.要求病理科对普通病理报告应在三日内出具结果 5.完成时间：2012 年11月 -2012 年12月 2012年7月-2013年6月全院每月72小时未归档病历数情况 2012年7月-2013年6月全院每月72小时病历归档百分率 衣带渐宽终不悔， 为伊消得人憔悴 众里寻他千百度，蓦然回首， 那人却在，灯火阑珊处… … 顿悟 ？ PDCA介绍 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。 * PDCA循环 P——Plan 计划，确定方针和目标，活动计划 D——Do 执行，实地去做，实现计划内容 C——Check 检查，总结执行结果，注重效果，找出问题 A——Action 行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环 PDCA循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 P D A C P A D C P A C D PDCA循环的特点 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步 原有水平 新的水平 P A D C P A C D F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程 P计划 D实施 C检查 A处理 计划（P）是写你要做的 执行（D）是做你所写的 检查（C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做 使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制 , 形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。 三、评审准备工作 1.建立评审组织 2.组织学标和培训 自学理解 专题讨论 外出学习培训 进行内部培训 3.进行基线调查，开展自评 4.逐步完善规章制度 遵循PDCA循环原理，分步实施 “凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进” “凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制” 实现医疗质量和安全的持续改进 修订、更新、补充工作制度385条 工作人员岗位职责259条 相关规定、管理办法78条 编制医生、护士应知应会手册 四、医疗质量和患者安全 管理持续改进概况 ㈠ 患者安全目标的执行力 增强患者安全意识 健全患者安全目标管理制度 规范患者安全目标管理操作流程 落实单项目标考核 1. 全 院 质 量 管 理 体 系 ㈡ 重要标准条款执行情况 2. 应急管理工作 建立健全应急管理组织和指挥系统 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的突发事件及应对策略 各类应急预案139个 风险评估表 常州市第一人民医院 科室灾害风险评估表 填表日期： 科室负责人： 填表人： 3.医疗安全(不良)事件报告 明确医疗安全(不良)事件报告的主管部门 修订医疗安全(不良)事件报告制度 建立医疗安全(不良)事件报告流程、奖励机制 近两年上报的药物不良事件共549起，器械不良事件50起，输血输液反应共13起，医疗纠纷231起 4.高风险技术操作授权管理 建立高风险技术操作授权管理制度、 审批程序 确定需要授权高风险技术目录 在信息化的个人技术档案中建立授权、审批途径 5.非计划再次手术管理 建立相关管理制度与流程 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标，并作为对手术