感染性休克液体复 教学文稿.ppt

* * 感染性休克液体复苏策略 感染性休克定义 　感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障碍状态,致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损甚至多器官功能衰竭。 以低血压为特征的急性循环衰竭状态。 其诊断标准为：收缩压90mmHg 或收缩压减少 40mmHg；平均动脉压60mmHg；毛细血管再充盈时间2 秒；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少 发病机理 当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产物,并激活体体液和细胞介导的反应系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子) ,强烈损害血管,影响血管张力,促发微血管通透性增加和血小板凝集作用,组织缺血缺氧,自由基增加,最终导致血液动力学发生急剧变化,循环障碍发生。 感染性休克重要脏器表现 肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。 心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭 肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。 脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。 一、液体复苏目标 目标：及时纠正组织灌注不足和组织缺氧。 早期液体复苏（特别是发病6h 内）在感染性休克的一系列综合治疗中尤为重要，尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。 《2008 严重感染和感染性休克治疗指南》中已明确提出 早期复苏目标： ⑴中心静脉压（CVP）8～12mmHg ⑵平均动脉压（MAP）65mmHg⑶尿量0.5mL/（kg·h ）⑷中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%。 终点目标：研究最多的为SvO2和乳酸， 当SvO2 70%，即认为氧供和氧摄取达到平衡状态。血乳酸 4mmol/L 但SvO2的检测需要肺动脉漂浮 导管（Swan?Ganz 导管），这不但降低了临床的可操作性，更 有研究显示Swan?Ganz 导管会增加病人的并发症，使病死率升高。 ScvO2被认为与SvO2有很好的相关性，两者有相同的变化趋势，是检测液体复苏较好的指标。 乳酸的变化水平曾被认为是感染性休克病人预后相关指标，但近来认为乳酸水平易受细胞代谢功能和肝脏清除水平的影响 ，也没有循证医学资料显示根据乳酸水平进行的血流动力学调节会改善感染性休克病人的预后。 所以对于乳酸是否能作为早期液体复苏的终点目标，尚须进一步研究。 早期目标指导性治疗的复苏目标： 心率80 ～ 110 /min 尿量 25mL /h 平均动脉压60mmHg、CVP 8～12mmHg、Hct≥30%、ScvO2 70% 最初治疗的6h内,通过积极复苏、稳定循环、重新建立氧平衡状态。 二、补液的量与速度 鉴于目前尚无一种仪器或指标能精确评估血容量和组织灌注、缺氧程度，因此也无法精确指导液体复苏的量和速度 补液同时检测病人的反应：包括血压、心率、尿量、精神状态、皮肤灌注等，以评价病人对于液体复苏的耐受性。 液体的量 补液量（L）= 现有HCT?休克前HCT ×体重 ×0.7 现有HCT 补液量（L）=应有液体（L）- 142（正常钠值）×体重×0.6 现有血钠（mmol/L） 补液的速度 每30min 给500mL 的晶体液以达到8～12mmHg 的CVP。如果MAP65mmHg，就使用血管活性药物以保证MAP 至少达到65mmHg，如果MAP90mmHg 则需使用血管扩张剂直到MAP 为90mmHg 或以下。 如果ScvO2 70% ,则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。 在CVP、MAP和HCT都优化后, ScvO2 仍然 70% ,给予多巴酚丁胺,初始剂量2、5μg/ ( kg·min) ,以后,每30min增加2、5,直到达到ScvO2 ≥70% ,或总量20μg/ ( kg·min)为止。如果MAP 65mmHg或者心率 120 /min,则减量或停用多巴酚丁胺。 *