护理不良事 件与风险相关管理 .ppt

护理不良事件与风险管理 学习内容 护理不良事件概述 1 国内外护理不良事件现状 2 护理不良事件分类 3 护理不良事件原因分析 4 5 护理不良事件上报系统 6 护理不良事件预防措施及对策 护理不良事件概述 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。  护理风险是指在医院存在于整个护理过程的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件，做好风险管理是保证护理安全，提高护理质量的重要举措。 护理不良事件概述 患者安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。 护理不良事件分级标准 0级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 护理不良事件结果分级 0--Ⅰ级 Ⅱ---Ⅴ级 Ⅵ级 无明显 不良后果 明显 不良后果 死亡 护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素 护理不良事件原因分析 人员因素 环境因素 护理 不良事件 患者及家属因素 人员因素 工作人员因素 护理不良事件原因分析 病情变化 无陪护 技术因素 责任因素 沟通、宣教不到位 护理不良事件原因分析 患者因素： 1、病情变化：头晕、血压变化、血糖变化等 2、无陪护：老年患者、体弱患者、特殊治疗 患者、心内血管疾病患者等 护理不良事件原因分析 工作人员因素 1、技术因素：护理技能不过硬是护理风险的主要因素，造成护理工作没有预见性和前瞻性，工作中丢三落四，手忙脚乱，给患者及家属造成感官上的不认可，难以取得患者的信任。同时专科技术操作不熟练，护士的评估识别能力不足，造成护理失误或事故，进而引发医疗纠纷。 2、责任因素：缺乏爱岗敬业意识与团队意识。护理工作任务重，压力大，身心疲惫，表现为对患者冷、硬、顶、推现象，对护理工作敷衍了事，未严格执行各项核心制度及工作流程。 3、沟通不良宣教不到位：由于临床工作繁忙，护士对病人的健康教育缺乏主动性、系统性、及时性，一旦出现诱发因素，患护纠纷不可避免。 护理不良事件原因分析 环境因素 护理不良事件原因分析 安全措施不到位 1、安全告知不到位 2、床档、照明、辅助设施不到位 3、护理人员安全意识不到位 护理不良事件原因分析 标识不到位 1、防跌倒、坠落、压疮等床头标识不到位 2、其它安全标识不到位 护理不良事件主要原因汇总 1、 查对制度不严：不认真执行各种查对制度，具体表现在用药查对不严，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 2 、不严格执行医嘱： 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 护理不良事件主要原因汇总 3、 药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4 、不严格执行核心制度和技术操作流程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃