北医李睿医考一例肺隐球菌病初被误诊为细菌性肺炎.docxVIP

1 例 53 岁的诊断社区获得性肺炎的女性患者，无任何基础疾病，在应用广谱抗生素的基础上，足疗程后复查肺 CT，病灶无吸收让呼吸科医生深刻体会到：新版指南强调的 6 步法第一步明确诊断是多么重要，对治疗无反应的肺炎，进一步综合评估多么重要。患者 53 岁，因「咳嗽、咳痰 14 天」诊断为「社区获得性肺炎」收入呼吸科病房。既往无特殊病史，否认禽鸟类及动物接触史。自述工作的办公室 10 余年前装修过，至今感觉有刺激性气味。患者 14 天前（2016 年 5 月 6 日）受凉后出现咳嗽、咳痰，伴有咽部不适，无发热及胸闷憋气，至社区门诊就诊，给予头孢地尼及中成药口服 2 天，症状有缓解，咳嗽症状好转，停用药物。5 天前患者咳嗽、咳痰症状再次加重，夜间明显，影响睡眠，咳痰量少，初为白色粘痰，后转为黄色稀粘痰，自服阿奇霉素及头孢地尼 2 天，症状无缓解，于 2016 年 5 月 20 日来我院就诊，肺 CT（图 1）示右下肺多发球形团片影，以「社区获得性肺炎」收住呼吸科。图 1 肺 CT（2016 年 5 月 20 日）图 1：肺 CT（2016 年 5 月 20 日）：右下肺多发斑片状高密度影，部分区域内有空腔，以胸膜下为主，边缘有少许渗出。入院后完善相关检查：尿肺炎链球菌抗原阴性；PCT 正常；血常规：白细胞 9.35×109/L，中性：71.5%；血沉：37 mm/H；痰涂片找到革兰染色阳性球菌。入院后给予阿奇霉素联合美洛西林钠舒巴坦钠抗炎治疗，患者咳嗽、咳痰症状无减轻，行支气管镜检查（图 2), 行 TBLB 病理结果：粘膜组织慢性炎，另见少许肺组织呈慢性炎。BALF 培养无细菌生长。图 2 气管镜（2016 年 5 月 24 日）图 2 气管镜（2016 年 5 月 24 日）示右下叶支气管腔内见较多泡沫样痰，各管腔粘膜轻度充血水肿。在右肺下叶后基底段行 TBLB，并行 BALF。于 2016 年 5 月 26 日复查肺 CT，病变较前进展（图 3）。图 3 肺 CT（2016 年 5 月 26 日）图 3 肺 CT（2016 年 5 月 26 日）：下叶病灶有进展，部分病灶有融合，更加密实，周围有少许渗出。初始治疗失败，考虑可能原因如下：1. 诊断错误，不除外肺浸润性腺癌或其他少见病，需行肺穿刺活检进一步明确诊断。2. 耐药菌可能，目前用药未覆盖到病原体。 与病人及家属沟通后，因病人及家属暂不同意经皮肺穿刺，遂调整治疗方案为：莫西沙星联合比阿培南治疗，治疗 4 天后病人自觉咳嗽症状明显减轻，但仍咳浆液性痰液，上层覆有泡沫。补充化验检查：血免疫球蛋白正常；血 ANA 酶谱均为阴性；肺癌标记物在正常范围；6 月 2 日复查肺 CT（图 4），病情依然在进展。图 4 肺 CT（2016 年 6 月 2 日）再次与家属沟通，6 月 2 日当天行经皮肺穿刺活检，6 月 4 日病理（图 5、6）回报：肉芽肿性炎，巨噬细胞内见大量通亮孢子，PAS 染色阳性，考虑隐球菌肺炎。再次追问患者病史，患者在办公室里曾使用过鸽粪水浇花。图 5 HE 染色（×40 倍）图 6 PAS 染色（×40 倍）最终诊断明确：隐球菌肺炎，调整治疗为氟康唑 400 mg 静滴 1次/日，1 周后序贯口服氟康唑 400 mg 出院。半月后门诊复查肺 CT（图 7～9）较前明显好转。目前继续口服氟康唑，定期随访。图 7 治疗后复查胸部 CT图 8 治疗后复查胸部 CT图 9 治疗后复查胸部 CT由此病例，我们进一步认识到隐球菌病的发病率正逐年增高，无论是免疫健全还是免疫缺陷的宿主都可能感染，最常见的是隐球菌脑膜炎，其次是肺隐球菌病和皮肤隐球菌病。隐球菌大约有 70 个种属 3，但其中两个种属：新型隐球菌（C. neoformans，血清型 A，AD 和 D）和格特隐球菌（Cryptococcus gattii，血清型 B 和 C）包揽了几乎所有的人类隐球菌感染，1,5,6，并导致了全球每年隐球菌 100 万新发病例，其中超过 60 万死亡.6目前，格特隐球菌被认为主要感染健康个体，而新生隐球菌主要感染免疫受损人群.4鸽粪是新生隐球菌的自然宿主，是重要的传染源，干燥鸽粪飞扬形成的气溶胶颗粒的直径2um，易到达肺泡。在我国新生隐球菌主要是 A 型，其次为 B 型和 D 型 1-3,7。肺隐球菌病为散发，男性发病率略高，无明显地区和种族差异。免疫健全的宿主，年发病率约为 4/100 万～9/100 万，免疫缺陷者，特别是 HIV 感染者，年发病率约为 6%～10%2,7。本病临床表现无特异性，症状轻重不一。主要分为 3 类：(1) 无症状：常见于免疫健全的宿主，大多数是在查体拍胸片时偶然发现，大部分没有任何临床症状。(2) 慢性型：起病隐匿，可有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗