小儿脓毒症抗菌药物治疗全国基层医疗机构抗菌药物合理应用讲解课件.ppt

* 降阶梯治疗策略包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。第二阶段的内容将在后面进行讨论。 降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素14。这样做的目的在于避免不适当抗生素治疗所导致的高病死率14。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。 短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行调整（ “降级”选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素14,18。同时，也可以避免不适当的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加14,16。 以下的幻灯片将就第一阶段进行讨论。 * 多数严重感染的危重病患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益。 VAP和HAP常常为严重的感染。社区获得性肺炎患者也可能由于感染严重需要住院接受治疗。血行性感染等脑膜炎一样是需要立即进行治疗的严重感染2,8,10,20,30。 很多研究评价了经验性广谱抗生素治疗对严重感染的危重病患者的作用，其中大多数以VAP患者为研究对象。因此，下列幻灯片所提供的资料多数来自于VAP患者的研究。 * 对于罹患重症疾病如HAP或者 VAP的患者，有必要在开始怀疑感染时即尽快进行起始经验治疗。14 Aoun 等 (1998) 的结论是，“重症患者突然出现发热，无论是否伴有中性白细胞减少，都需要立即给予经验抗生素治疗。18 同样重要的是，要选择能够覆盖可能引起感染的所有致病菌的广谱抗生素。14 适当的治疗也意味着药物的剂量和组织渗透性足以治疗这种感染。 * 一项为期25个月的单中心前瞻性研究对135名连续收治的VAP患者进行了观察，以确定由耐药细菌导致VAP的危险因素22。根据此前患者接受机械通气的时间(MV 7或 ? 7 天) 以及既往(15天以内)是否使用抗生素将患者进行分组。 机械通气时间? 7 天且既往应用抗生素的患者，其VAP主要由多重耐药的致病菌引起，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)。 作者总结了影响由耐药细菌引发VAP的两个主要危险因素，包括出现VAP之前机械通气的时间，以及近期（15天以内）使用抗生素22。 上图显示了对于接受机械通气时间较长(? 7 天)并在发生VAP之前不久曾使用过抗生素的患者联合治疗的效果。绝大多数致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。 了解当地药敏情况对于优化治疗非常重要。 * 开始制定有关如何进行“降级”换用相对窄谱抗菌方案以及采用何种药物的指南非常重要。这张幻灯片希望就此问题引发讨论。 确定致病菌并了解药敏结果，使得医生能够评价并调整开始的抗生素治疗。因此，及时得到药敏资料对实现这一目标非常关键。 应根据临床体征和症状确定何时以及如何使用抗生素。一项包括40例机械通气治疗过程中死亡患者的前瞻性研究评价了组织学和微生物学资料以及临床症状和体征对于诊断VAP的准确性59。所有标本在患者死后进行采集。大多数患者(38/40)在死前48小时内接受抗生素治疗。结果发现，细菌学标本的定量培养对肺炎没有预测价值。因此，应根据采用起始治疗方案后病情改善的情况，决定是否进行降阶梯治疗，采用何种药物，以及抗生素的疗程。 如果需要进行降阶梯治疗，可以从联合治疗过渡到单药治疗，从广谱抗生素过渡到窄谱抗生素。 另外，临床肺炎感染评分(CPIS) 6时可以停用抗生素60-62。CPIS综合了临床、影像学和微生物学标准，最高评分为12分。CPIS达7分或7分以上应考虑诊断VAP。 根据患者临床反应，需要对起始的治疗方案和疗程进行修正61。 * 前面的幻灯片说明，有充分的证据显示不适当的抗生素治疗可升高死亡率。 Evans 等认为，目前对于抗生素滥用导致耐药的问题存在共识。16 然而，适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。 在对100次集中访问的问卷调查基础上， Rello等发现， 在22个国家的110位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。70 这张幻灯片显示，在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。 在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。 * 重症治疗原则-降阶梯治疗 第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后 （降低病死率，防止器官功