病情观察及危重患者的相关护理 .pptVIP

内 容 提 要 第一节 病情观察 第二节 危重患者的护理 第一节 病情观察 病情观察的意义 病情观察概念 病情观察的方法及内容 病情观察的意义 为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。 有助于判断疾病的发展趋势和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。 及时了解治疗效果和用药反应。 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。 护士具备的条件 要有一定的医学知识，严谨的工作作风，高度负责的责任心及敏锐的观察力，既要有重点，又要认真全面；既要细致，又要准确及时；要做到 五勤 勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、 勤记录 一般情况 的观察 其他方面 的观察 特殊检查或 药物治疗 的观察 心理状态 的观察 瞳孔 的观察 意识状态 的观察 生命体征 的观察 病情观察 的内容 很重要哦！ （一）一般情况的观察 1、发育与体型 2、饮食与营养状态 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与粘膜 很重要哦! （一）一般情况的观察 发育与体型: ①均称型 ②瘦长型 ③矮胖型 饮食与营养状态: 良好、中等、不良 面容与表情: ①急性病容 ②慢性病容 ③二尖瓣面容 ④贫血面容 等 （一）一般情况的观察 体位: 自主体位、被动体位、被迫体位。 姿势与步态: 如腹痛时捧腹而行、蹒跚步态、醉酒步态、失调共济步态等。 皮肤与粘膜: 如贫血患者口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心衰等缺氧患者口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲减者皮肤弹性差等。 （二）生命体征的观察 体温、脉搏、呼吸、血压均受大脑皮层的控制和神经、体液的调节。 体温不升多见于大出血休克患者； 脉搏节律改变多为严重心脏病、药物中毒、电解质紊乱等原因所致； 血压持续升高，应警惕发生高血压危象等。 （三）意识状态的观察 意识状态是大脑功能综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷，准确、语言流畅，准确、思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物判断力和定向力正常。 （三）意识状态的观察 意识障碍 是个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍分为： 1、嗜睡 最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，刺激去除后又很快入睡。 2、意识模糊 程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，有幻觉 、错觉、躁动不安等。 3、昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊，体质刺激后又进入熟睡状态。 4、昏迷 最严重的意识障碍，按程度可分为①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、呑咽反射、咳嗽反射可存在，呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。 （四）瞳孔的观察 1、瞳孔的形状、大小和对称性 正常瞳孔 呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆，直径2-5mm。 （四）瞳孔的观察 瞳孔直径＜2mm，称为瞳孔缩小。 瞳孔直径＜1mm，称为针尖样瞳孔。 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期； 双侧瞳孔缩小：有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。 瞳孔直径＞5mm，称为瞳孔散大。 双侧瞳孔散大：见于颅内压增高、颅脑损伤等。 （四）瞳孔的观察 2、对光反射 正常瞳孔对光反射灵敏，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反射消失，见于危重或深昏迷患者。 （五）心理状态的观察 患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，如一般心理状态中的注意力、情绪、认知、动机和意识状态，与患病的适应状态的统一。因此要从患者对健康的理解、对疾病的认知、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察。 （六）特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查和治疗后的观察 在临床工作中，会对未明确诊断的患者进行一些常规和特殊专科检查，如腹腔镜检查、羊膜腔穿刺等。这些检查均会对患者产生不同程度的创伤，护士应重点了解注意事项，观察生命体征、倾听主诉，防止并发症的发生。 如由于治疗的需要患者可能应用引流管，应注意引流液的性质、颜色、量，观察引流管是否通畅；锁骨下静脉穿刺患者，注意观察有无胸闷或呼吸困难等。 （六）特殊检查或要去治疗的观察 2、特殊药物治疗患者的观察 药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作用、毒性反应。如服降压药要注意患者血压变化等。