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破伤风的护理查房 张洁 2014.12 查房目的 1.迎接新的患者做好理论铺垫。 2.交流破伤风患者的护理体会。 3.共同探讨对破伤风患者护理的最佳方案。 望各位老师积极发言说一说你们对破伤风病人的护理经验。 病史介绍 患者 金泽虎 男 64岁 住院号：201432461 于2014年10月19日上山砍柴时，足底不慎被竹片刺伤。当时未处理，未注射破伤风抗毒素。于10月27日晚开始出现全身肌肉抽搐，疼痛，以腰背部明显，未予特殊处理，夜间出现呼吸困难，张口困难，颈项强直后仰。紧急送入我院，急诊给予头胸腹部CT检查以及多科会诊后考虑破伤风。患者入院后病情危重，随时可能死亡，故收入ICU加强监护治疗。入院查体：T 360C, P 102次∕分， R28次∕分，BP130∕80mmHg 。平卧体位，表情痛苦，言语不利，急性病容，模糊，查体不合作，呼吸急促，瞳孔等大等圆，直径4mm对光反应灵敏。足底见有一2cm伤口，有脓液流出。 诊疗经过 患者入ICU后予以：1.保持呼吸道通畅，加强痰液引流，间断肺复张，呼吸机辅助呼吸；2.控制痉挛：镇静镇痛，肌松；3.抗感染；4.清除原发灶；5.加用抗毒制剂；6.营养支持；7.纠正内环境紊乱；8.通便；9.心理疏导。经过治疗后患者病情好转，于12月3日11:00转入我科行康复治疗。目前情况：患者神志清楚，精神状态尚可，但是肌肉仍然较僵硬，局部皮肤红斑，气切套管已经拔除，鼻塞吸氧，自主呼吸平稳，能自主饮食。诊断为：1.破伤风；2.右足底感染。 诊疗经过 患者于12月4日下午15:00左右被家属搬动行血管彩超时，突发呼吸困难，心前区闷胀不适，立即予以心电监护，吸氧吸痰，氧饱为80%，生命体征不稳，报病危，再次转入ICU病房进一步治疗。 2、致病条件 ①直接侵入人体伤口内 ②人体抵抗力低 ③有一个厌氧环境 3、临床表现 1、潜伏期平均6-10天,也可短至数小时或长至 数月-数年。 2、前驱期12—24小时表现为头痛,头晕,乏力,多汗,烦燥不安,打哈欠,下颌紧张,咀嚼无力,张口略感不便。伤口往往干陷无脓,周围皮肤暗红,创口疼痛,紧张,牵制感。 3、发作期典型表现是肌肉强直性痉挛:首先从头面部开始,进而延及四肢躯干，咀嚼肌-面肌-颈项肌-背腹肌-四肢肌群-膈肌-肋间肌。张口困难,牙关紧闭,苦笑面容,颈项强直,不能点头吞咽呼吸困难，角弓反张,窒息,尿潴留。 4、恢复期：此期应加强功能锻炼，以促进肌张力恢复正常。 4、处理原则 ①清除毒素来源 ②中和游离的毒素 ③控制和解除痉挛 ④防治并发症 ⑤防止意外损伤 5、预防 ①伤口处理：彻底清创，无菌操作 ②主动免疫：应用破伤风类毒素 ③被动免疫：应用破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白 6、护理诊断及问题 1.有窒息的危险：与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。 2.气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关。 3.有体液不足的危险：与痉挛性消耗和大量出汗有关。 4.躯体移动障碍：与肌肉僵硬有关。 5.排尿模式改变:与保留导尿有关。 6.营养失调：低于机体需要量与痉挛性消耗和不能进食有关。 7.有受伤的危险:与强烈的肌肉痉挛有关。 8.语言沟通障碍：与牙关紧闭、张口困难有关。 9.便秘：与长期卧床，饮食改变有关有关。 护理诊断及问题 10.焦虑：与疾病发作，病程较长有关。 11.自理能力缺陷：与长期卧床，疾病发作有关。 12.疼痛：与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。 13.有皮肤受损的危险：与长期卧床，活动受限有关。 14.知识缺乏：缺乏破伤风疾病知识。 15.潜在的并发症：呼吸道及肺部感染（肺炎、肺不张、肺水肿），心力衰竭，抽搐，尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关。其他可有脊椎压缩性骨折，肌肉持续收缩而致的运动功能障碍，也可发生褥疮、败血症等。 7、护理措施 (一)一般护理 1.环境要求 :将病人置于隔离病室，室内遮光、安静，温度15～20℃，湿度约60％。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。? 2.减少外界刺激,医护人员要做到走路轻，语声低，操作稳，避免声、光、寒冷及精神刺激；使用器具无噪声；护理治疗安排集中有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；减少探视，尽量不要搬动患者。护理治疗安排集中而有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；减少探视，避免干扰病人。 3．保持静脉输液通路通畅 ：在每次发作后检查静脉通路，防止因抽搐使静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。 4．严格隔离消毒，严格执行无菌技术；护理人员应穿隔离衣；病人的用品和排泄物均应消毒，更换下的伤口敷料应予焚烧，防止交叉感染.。  (二）加强基础护理 1、会阴护理：