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公立医院改革遇到的问题与对策 　　【摘要】在新医改中，重中之重、难中之难应属公立医院的改革，以怎样的理论支持来支撑公立医院的改革，直接影响到新医改的成功与否。通过对淄博市公立医院改革的跟踪观察，理论上总结了公立医院改革中政府和公立医院的关系，“养人”还是“养事”，“管办分开”还是“政事分开”及信息化建设等问题，可以进一步理清公立医院改革的思路，有效推进新医改的进程。 　　【关键词】公立医院；改革；问题；对策 　　 　　一、关于政府和公立医院的关系 　　关于淄博市公立医院改革，争议最大的一个问题是政府和公立医院是什么关系。对这个问题，有两种截然不同的观点。一种观点是政府应当从外部监管、内部治理等多个方面着手，维护公立医院的公益性，对公立医院有限授权；另一种观点是政府只做公立医院的出资人和购买者，而把管理权限充分下放给医院，??医院通过市场竞争来提供服务，这种做法，称为“政府购买服务”。“购买服务”的做法，在我市曾十分流行，在实践初期也取得了一定成效，医疗质量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列问题。一是卫生服务体系出现割裂，大小医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；二是竞争导致医院攀比设备、重复建设，医疗费用上升；三是医疗服务追求利润，过度商业化，损害患者利益。购买服务的机制的失败，源于这样几个理论和实践上的原因： 　　（1）在理论上，“购买服务”的思路，仍然是靠市场机制解决问题，本身还是一种以利润为导向、以价格信号为工具、以消费者选择为途径的竞争，这是和医疗卫生体系的目标不一致的。由于医疗服务的需求不是患者所能选择的，是由医生和医院决定的。因此，在购买服务的机制下，医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入，这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低。（2）在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。尤其是在我市医疗监管制度不很健全的情况下，盲目引入购买服务的方式，只会进一步刺激医院的创收动机，使处于优势地位的大医院借助逐利，去争夺人才，购买先进物质技术装备，无节制强化竞争优势和增加医疗成本，进一步增加患者医疗费用。（3）医疗卫生服务是具有自然垄断特点的，因为一个地区人口的发病率是基本稳定的，病人量也是有限的。在大多数地区来说，只需要一两家综合大医院，不具备竞争的条件。非要创造条件进行竞争，势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂，影响医疗服务机构的之间的合作和资源共享。同时诱导出不需要的医疗服务，增加费用，损害病人的健康。 　　公立医院改革中，政府购买服务的错误经验启示我们：第一，政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手，“只购买不举办”的结果就是费用升高，效率降低。负担可以推给市场，但是责任是推不掉的。第二，对公立医院的管理，仅仅靠外部治理（即监管、购买服务）是不够的，必须外部治理和内部治理并重，并且更加重视内部治理，通过行政问责等手段，提高管理效能。政府无论直接办服务和购买服务，都是政府履行公共职责的手段，唯一的选择标准是，哪种办法更有效率、更加公平。认为“买服务”比“办服务”更科学、更符合转变政府职能的要求，是没有道理的，是生搬硬套了企业改革的理论。所谓转变政府职能，是指把政府职能从直接举办营利性企业的经济职能转变为举办非营利性的公共服务的社会职能，而医疗服务本身就属于社会服务，是不以营利为目的的。政府举办医疗服务，恰恰是转变政府职能的体现。 　　二、关于“养人”还是“养事” 　　医疗服务体制机制改革的核心是对医务人员的激励，存在着是“养人”还是“养事”的问题。比较流行的观点是，对医务人员不应该“养人”，而应该“养事”。但是，至少在医疗卫生领域，“养事比养人有效率”不是普遍规律。医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异，而这种差异主要是由医务人员靠专业知识来掌握的。如果实施“养事不养人”的补助政策，意味着医务人员必须通过自己提供医疗服务状况来获取收入，将收入与医疗服务挂钩，本质上是一种诱导逐利的行为，这不利于医疗体系控制成本和提高效率。在淄博的医改中，还发现在“养事”的情况下，医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标，而忽视如患者的长期健康等隐形的、不易考核的指标；相比之下，在人事制度上、通过绩效考核、同行评议等办法对医务人员进行监督就更加可行。同时，医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利于稳定队伍，形成稳定的医患关系，对医务人员形成长期的激励，一些提倡养事的观点，主要是从避免铁饭碗和大锅饭的角度出发的，这是有道理的，但是解决的办法应该是深化人事制度改革，而不是采取不符合医疗卫生规律的工资制度。 　　三、关于“管办分开”和“政事分开” 　　“管办分开”和“政事分开”，