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肩难产的处理与预防 护理学杂志 1999年第1期第14卷 护理经验 作者：林爱宝 单位：浙江省鄞县人民医院产科，鄞县　315040 　　为进一步提高阴道分娩质量，我科1995年1月至1997年12月对27例肩难产产妇进行了回顾分析，现将处理及预防报告如下。 　　1　临床资料 　　27例肩难产产妇年龄23～36岁，平均27岁。初产妇21例，经产妇6例。自然分娩11例，产钳助产16例。新生儿体重3 900～4 600g，平均4 300g。巨大儿25例，骨盆出口相对偏小5例，助产不当3例。肩难产致新生儿轻度窒息8例，重度窒息4例。经产妇未作会阴侧切术，会阴Ⅱ°裂伤4例，Ⅲ°裂伤1例。初产妇均行会阴侧切术，其中Ⅱ°裂伤6例，Ⅲ°裂伤2例。 　　2　讨论 　　本资料显示肩难产新生儿重度窒息发生率高，27例肩难产中致新生儿重度窒息者4例，占14.81%。会阴Ⅲ°裂伤3例，即使行会阴侧切术，也会有会阴Ⅱ°或Ⅲ°裂伤。巨大胎儿是肩难产主要原因；其次是骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和太小，二者之和为16.5cm时，＞3 900g的胎儿有可能发生肩难产；助产时盲目大力保护会阴或忽视分娩机转，以急促的外力过分牵拉胎颈亦是肩难产的原因之一。以上原因可能是两种或两种以上同时存在。本组中1例为G1P0孕40周的产妇，助产人员估计胎儿体重3700g，作一较小会阴侧切口，当胎头娩出后，按分娩机转向下轻压胎儿颈部，前肩不能娩出，改用托胎颈向上，后肩也不能娩出，在未延长会阴侧切口的基础上，让助手保护会阴，助产者双手用力强行牵拉胎颈，结果引起会阴Ⅲ°裂伤，新生儿轻度窒息，新生儿体重达4 100g。因此，在临床实际工作中必须将具体情况综合起来考虑，准确估计胎儿体重与骨盆出口大小，提高助产技术。当肩难产发生时，必须沉着冷静，首先清除胎儿口鼻腔粘液；如会阴侧切口过小应延长切口，采取适当方法快速而安全地娩出胎肩。 　　3　肩难产的处理与预防 　　3.1　肩难产的处理：①经阴道用食中二指将胎肩推至骨盆入口斜径上，同时下拉胎头，协助胎肩入盆下降，助手在耻骨联合上方向胎儿前肩加压，迫使前肩娩出。②经阴道将食中二指放于胎儿后肩之后，使胎儿后上肢沿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩，再将胎肩旋转至骨盆斜径上牵拉胎头使前肩娩出。本组19例经这两种方法处理，结果都使胎肩顺利娩出。如1例G2P0孕41周的产妇，左枕前位，估计胎儿体重4300g，骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和为17.0cm。当宫口开全后，助手帮助产妇双腿向上极度屈曲，助产时作一较大的会阴侧切口，当胎头娩出后，按分娩机转娩肩困难，立即改用本文中第一种方法处理，胎肩顺利娩出，新生儿无窒息，体重4300g。 　　3.2　肩难产的预防：①准确估计胎儿体重。我科根据产妇宫底高度，腹围大小(排除腹壁厚度，羊水多少的影响)，结合B超显示的胎头双顶径大小，股骨长度，羊水平段综合考虑，基本准确。估计胎儿体重≥4 500g者宜行剖宫产术(排除骨盆出口明显宽大者)。②正确测量骨盆出口大小。巨大胎儿肩难产多系骨盆出口相对偏小［1］。因此，正确测量骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和≤16cm时，巨大胎儿应作剖宫产术［2］。③正确助产。胎头娩出后，应根据分娩机转中胎肩内旋转，胎头被动外旋转的规律，让胎肩以最小肩径缓慢娩出，避免急促的外力过分牵拉胎颈，引起肩径与骨盆径线不适，造成肩难产［3］。掌握保护会阴的方法，以肘部为支撑点，虎口为保护点，向内向上保护会阴，避免盲目大力保护会阴。本组3例肩难产均由于未按分娩机转娩肩及过分保护会阴引起。④变换产妇体位或姿势。产时助手协助产妇双腿向上极度屈曲，紧靠腹部并充分外展，以改善骨盆倾斜度及其径线，提供宽大的空间分娩。 　　参考文献 　　[1]王若楷，李法升，刘长青主编.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1996.67 　　[2]吉木苏荣，陶格陶，李秀丽.巨大胎儿与骨盆出口关系的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(3)：103 　　[3]单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，32(6)：324 (1998-05-15　收稿)