脑出血珍藏版 演示教学.ppt

脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH ; 原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%~30%; 高血压--最常见病因; 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) ; 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤;图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面; 脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤; 壳核出血常侵犯内囊破入侧脑室 血液充满脑室系统蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室侧脑室 向外损伤内囊 脑桥小脑出血直接破入蛛网膜下腔第四脑室; 出血侧半球肿胀\充血 血液流入蛛网膜下腔破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织脑室移位\变形\脑疝形成; 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部脑干移位\变形→小脑幕疝 中线结构(丘脑下部脑干)下移→中心疝 幕下脑干小脑大量出血→枕大孔疝;1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰;壳核丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维;;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现; 脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性 \肿瘤 头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见;临床表现;临床表现;临床表现; 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚轻度意识模糊;临床表现; 占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉室管膜下动脉破裂出血; 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视浮动 病情危笃, 迅速死亡 ;表8-3 高血压性脑出血临床特点; CT检查--首选 圆形卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示??破脑室\血肿周围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度囊性变; 分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血脑梗死 显示血管畸形流空现象; 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 ①超急性期(0~2h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 ②急性期(2~48h): T1WI等信号, T2WI低信号 ③亚急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信号 ④慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号 ; 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎; 无CT检查条件 无颅内压增高表现; 中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊 ; 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT); 发生于受冲击颅骨下对冲位 诊断线索--外伤史 额极颞极常见 CT可显示血肿; 全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索--; 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 ;Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注脑梗死 高血压可使脑水肿恶化; 脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿降低ICP(有效证据不充分) 脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白 利尿药--速尿(表8-4) ;表8-4 脑水肿的药物治疗; 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等 立止血; 日液体输入量=尿量+500ml 高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 ;①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗;②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o 40mg i.v注射;③稀释性低钠血症