计划生育技术服务执业许可证申请表.docVIP

编号： 计划生育技术服务机构执业许可申请表 申 请 单 位 名 称：xxxx计划生育服务所 所 有 制 性 质：事业 上 级 主 管 部 门：xxxx 地 址：白银区xxxxxxx 联 系 电 话： 0943-xxxx 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、本表由申请《 计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。 2 、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。 3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。 4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。 5 、“主要负责人”指主持人机构工作的负责人。 6 、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。 7、“人员情况”中“取得何种资格证书，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。 8 、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。 9 、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。 10 、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。 一、 一般情况 单 位 名 称 （全 称） Xx县（区)xxxxx计划生育服务所 批 准 文 号 xxxxx 地 址 白银区xx街xx号 邮 政 编 码 7309xx 电 话 xxxxxx 所有制形式 全民 上级主管部门 Xx局 法定代表人 姓 名 xx 性 别 xx 出生年月 Xx年x月x日 专 业 临床 职 务 所长 技术职称 最高学历 主要负责人 姓 名 xx 性 别 xx 出生年月 Xx年x月x日 专 业 职 务 技术职称 最高学历 本科 二、房屋、科室、床位情况： 占地面积 100m2 工作用房建筑面积 60m2 其中业务用房面积 60m2 手术室建筑面积 30m2 工作用房系 自建 划拨 租用 其它 床 位 数 固定资产及流动资金 固定资产 x万元 流动资金 d万元 设置科室 （科室名称） Xx乡xx所 三、设备情况： （一）基本设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 l 、手术床（张） 1 7 、电动吸引器（台） 1 2 、四孔以上无影灯（台） 1 8 、脚踏吸引器（台） 1 3、手术器械台（台） 1 9 、高压消毒锅（台） 1 4 、输氧设备（套） 2 10 、急救车（辆） 1 5 、B 型超声诊断仪 1 11 、康复床（张） 3 6 、显微镜（台） 1 12 、麻醉机（台） 1 （二）主要器械和设备 名 称 数 量 型 号 价 值 B超级 1 SA--600 X万元 电动吸引器 1 xxxx Xx万元/元 （可续页） 五、申报服务项目（打√ ） l 、计划生育技术指导、咨询和随访 2 、避孕药具服务 3 、避孕和节育的医学检查 4 、放置宫内节育器（IUD ） 5 、取出宫内节育器（IUD ） 6 、人工流产术 ( l )负压吸宫术( 2 )钳刮术( 3 )米非司酮药物流产术( 4 )其它 7 、输精管绝育术：( l )输精管结扎术( 2 )输精管粘堵术( 3 )其它 8 、输卵管绝育术：( l )输卵管粘堵术( 2 )腹腔镜输卵管结扎术( 3 )其它 9 、引产术：( l )利凡诺羊膜腔内引产术( 2 )水囊引产术( 3 )其它 10 、轴精管复通术11 、输卵管复通术12 、皮下埋植避孕术( l )左炔诺孕酮皮下埋植( 2 )其它 13 、不育症诊治 14 、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治 15 、其它生殖保触服务项目 提交的有关证件 （或复印件）清单 l 、机构设置批文 2 、其他 如：1.计划生育技术服务机构用房产权证明或者使用证明； 2.计划生育技术服务机构建筑设计平面图；3.计划生育技术服务机构法定代表人和主要负责人、科室负责人及主要技术骨干名录和有关资格证书、执业证书、任职履历证明复印件； 4.计划生育技术服务机构规章制度；5.其他相关文件。 （县区） 主管部门意见 负责人