心梗溶栓合理用药讲解课件.pptVIP

* 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的 合理用药指南 STEMI 多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶） ，进而能够降解纤维蛋白（原） ，促进血栓的裂解并达到开通冠状动脉血管、 恢复心肌灌注的目的。 按对纤溶酶激活的方式分类， 可以分为非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶 （urokinase， UK） 、链激酶（streptok inase，SK）]及特异性纤溶酶原激活剂[阿替普酶（recom binant tissue plasminogen activator，rt-PA） 、尿激酶原（Pro-urokinase，Pro-UK） 、 瑞替普酶（reteplase，r-PA） 、替奈普酶（tenecteplase， TNK-tPA）]。 * 特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。 STEMI 静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。 * 不同溶栓药物的比较 * 溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 90 分钟再通率（%） TIMI 3 级血流（%） 阿替普酶 90 分钟内不超过 100 mg 是 无 轻度 79 54 尿激酶原 50 mg（30 分钟） 是 无 极少 85 60 瑞替普酶 10 mU×2，每次＞ 2 分钟 是 无 中度 83 60 替奈普酶 30 ～ 50 mg 是 无 极少 82 60 尿激酶 150万单位（30 分钟） 否 无 明显 53 28 ? 特异性纤溶酶原激活剂 （1）阿替普酶（rt-PA）： rt-PA 对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。rt-PA 无抗原性，轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3 ～ 8 分钟），需要持续静脉给药。GUSTO 试验结果表明， 在降低早期和 1 年死亡率方面，rt-PA 优于链激酶。 我国的 TUCC 临床试验显示国人应用 50 mg rt-PA 后 90 分钟血管再通率达 79.3%，TIMI 3 级血流者 达 48.2%，与国外应用 100 mg rt-PA 的再通率接近， 且减少了出血并发症。 全量给药法（总剂量 100 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA 15 mg，随后0.75 mg/kg 在 30 分钟内持续静脉滴注（通常不超过 50 mg），继之 0.5 mg/kg 于 60 分钟内持续静脉滴注（通常不超过 35 mg），总量不超过 100 mg，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。 半量给药法（总剂量 50 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予 50 mg 溶于 50 ml 专用溶剂，首先静脉注射 8 mg，继以 42 mg 于 90 分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。 * （2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK 是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。极少消耗纤维蛋白原，半衰期 为 1.9 小时。国内 Pro-UK 多中心研究显示，Pro-UK 开通率高达 85%，同时在病死率、颅内出血率及其他不良反应方面均优于 UK。SESAM 研究发现 Pro-UK 与 rt-PA 再通率相似。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，给予 Pro-UK 一次用量 50 mg，先将 ：20 mg 溶于 10 ml 生理盐水后，3 分钟内静脉注射完毕，其余 30 mg溶于 90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。 * （3）瑞替普酶（r-PA）： r-PA 为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力较 rt-PA 弱，游离的 r-PA 较 rt-PA 更能快的进入血凝块内部激活纤维蛋白酶原，中度消耗纤维蛋白原，半衰期为 15 ～ 18 分钟。多项研究显示 r-PA 溶栓效果与 rt-PA 相似。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，给予 10 mU 溶于 5 ～ 10 ml 注射用水，静脉注射 2 分钟以上，30 分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。 * （4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA 是组织型纤溶酶原激活物 （t-PA ）的多点变异产物，半衰期延长，纤溶蛋白