2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断讲解课件.pptx

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南佛山市中医院胸痛中心国内STEMI诊治现状在过去10年中，我国STEMI患者的住院率上升，住院患者的合并疾病和检测、治疗的强度增加，住院死亡率并未下降/pubmedancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51.直接PCI国内现状卫生部全国冠心病介入诊疗质控中心的网络注册数据显示：2009~2010年，只有不到30% STEMI 患者接受了急诊PCI，如果按发病率估算，那么我国每年只有不足5%的STEMI患者接受了急诊PCI治疗一、心肌梗死的分类(2012年） 1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型 心脏性猝死4型 4a型：经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型 CABG相关的MI分类 1 型(自发性MI)由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。2 型(继发缺血的MI) 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。4 型(PCI相关的MI)4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死5 型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1．病史采集（危险因素+胸痛的性质）2．体格检查（生命体征的评估）（二）实验室检查1．心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录18导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。心肌梗死心电图特征性演变心肌损伤标志物及检测时间时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（d）0.5-1.010-217-143-4实验室检测 cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。（三）危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。（GRACE评分贯穿治疗的整个过程）三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。1．缩短自发病至FMC的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。STEMI患者急救流程图四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度