王存祖-高血压脑出血MDT诊治.pptVIP

脑出血MDT诊治 王存祖 苏北人民医院神经外科 2015-10-15 脑出血 发病率为（12～15）／10万人年 超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％~30％ 沉重的社会经济负担 MDT（多学科联合诊疗） 涉及多个学科 以患者/疾病为中心 我院的经验 脑科中心 脑出血MDT治疗组 神经内科 神经外科 影像科 …… 院前处理 对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 血压、氧饱和度、瞳孔 呼吸道通畅、甘露醇等 I级推荐，D级证据 诊断与评估（急救室） 对疑似脑卒中患者应尽快行CT（首选）或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。 尽早进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据） 在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据) 血氧和血压 诊断与评估（卒中单元或ICU） 确诊脑出血患者，尽早收入神经专科病房或NICU（I级推荐，A级证据） 脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据） CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据） 如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据） 可应用GCS或NIHSS（美国国立卒中研究所卒中量表）量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据） 脑出血的内科治疗 一般治疗 持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 吸氧、呼吸支持及心脏病的处理 血压管理 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据） 当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160／90mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据） 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5~15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据） 血糖管理 血糖值可控制在7.7~10.0mmol／L的范围内 血糖超过10mmol／L时可给予胰岛素治疗 血糖低于3.3 mmol／L时，可给予10％-20％葡萄糖口服或注射治疗 体温管理 早期中枢性发热，积极治疗对改善预后有利 亚低温 3天后出现的发热，提示感染可能，需要针对感染进行治疗 药物治疗 止血治疗 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据） 短程使用（3天） 其他药物 神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据 病因治疗 使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据） 对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K1（I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（Ⅱ级推荐，B级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。 不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据） 对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） 对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血 对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据） 并发症治疗 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，C级证据） 需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，C级证据） 注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据） 癫痫发作 有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据） 疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据），如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） 不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据） 脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（Ⅳ级推荐，D级证据） 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，C级证据），如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证据) 鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可