炎症性肝病抗炎与护肝治疗.ppt

炎症性肝病的抗炎与护肝治疗 炎症性肝病的种类 病毒性肝炎：甲、乙、丙、汀、戊 自身免疫性肝病：AIH，PBC，PSC 药物性肝炎 酒精性肝炎 脂肪性肝炎 炎症性肝病的治疗目标 最大限度地长期抑制或消除病因 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，恢复肝功能 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 治疗原则 抗病毒与祛除病因 抗炎症 解毒、抗脂质过氧化 保护与恢复肝细胞膜的流动性 改善肝脏微循环 促进肝细胞再生 抗肝纤维化 预防和监控肝癌。 抗炎症治疗 抗炎症治疗与抗病毒治疗同等重要 有效的抗炎症治疗能减轻肝组织炎坏死，阻止病情进展和肝纤维化 抗炎症治疗能改善肝功能 糖皮质激素 甘草酸制剂 ----甘草酸二铵，如甘利欣 ----异甘草酸镁，如天晴甘美 糖皮质激素 自身免疫性肝炎 肝炎伴肝内胆汁瘀积 暴发性肝衰竭 急性肝衰竭前期 部分急性肝衰竭早期 激素治疗的理论基础 能迅速抑制过强的免疫反应所致原发性肝损伤 具有强大的抗炎症作用 具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症介质产生与释放---继发性肝损伤 能抑制细胞ICAM-1表达 具有稳定细胞膜的作用 具有促进黄疸排泄的功能 糖皮质激素治疗重型乙肝的方法与疗效评价 适应证---急性重型乙肝 过强的免疫反应在在急性重型乙肝的发生发展中起着十分重要的作用，因此应用糖皮质激素治疗急性重型乙肝就成为一种自然的思路。只要没有合并消化道出血、细菌感染或真菌感染及其它糖皮质激素使用禁忌证，所有急性重型乙肝早中期患者均可考虑应用糖皮质激素治疗 适应证---病情发展迅猛的早期亚急性与慢性重型乙肝 消化道症状较为严重，血清总胆红素上升较快； 没有明显腹水； 没有消化道出血、颅内出血及其它器官出血者； 没有合并细菌感染或真菌感染者； 无消化性溃疡病史者； 无肝肾综合征、脑疝等致死性并发症者； 无糖尿病合并证者； B超、CT等影像学检查未提示明显肝硬化者； 无其它糖皮质激素使用禁忌证。 治疗方法 糖皮质激素治疗重型乙肝重点强调早期应用，一旦适应证具备应尽可能及早使用。我们多采用糖皮质激素中剂量显效后逐渐减量的长程疗法 地塞米松 10~20mg、静脉推注或静脉滴注，或者与前列腺素E1 100~200μg一起加入葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，待患者消化道症状明显减轻、血清总胆红素下降50%左右时改换成强的松口服并逐渐减量。 强的松 主要适用于神志清醒者，40~60mg，每日早晨一次顿服，待患者消化道症状明显减轻、血清总胆红素下降50%左右时才逐渐减量，开始每10~14天减少10mg，从20 mg开始一般每10~14天减少5mg，从10 mg开始一般每10~14天减少2.5mg，减至2.5mg后维持一段时间，总疗程一般大约为4~6个月。 疗效评价 糖皮质激素治疗重型乙肝的总体疗效尚不肯定，多数学者认为利少弊多，国内外尚无糖皮质激素治疗重型肝炎的大样本随机对照研究。 我们在用糖皮质激素治疗重型乙肝早中期病例方面曾积累了一定的经验，并挽救了一些病人的生命。近10年来，我科用糖皮质激素治疗了49例亚急性、慢性重型乙肝患者，其中早期病例18例、中晚期病例31例，早期重型乙肝患者存活8例、存活率为44.4%，中晚期重型乙肝患者存活4例、存活率为7.75%，提示糖皮质激素治疗对改善重型乙肝早期患者的预后确实有一定疗效，而对中晚期患者无明显治疗作用。 常见并发症 继发性柯兴氏症状群 上消化道出血 细菌或真菌感染 HBV复制活跃 骨质疏松 上消化道出血 胃粘膜保护剂，如氢氧化铝凝胶 抑制胃酸分泌：雷尼替汀、高舒达、洛赛克、泮托拉唑 改善凝血机能：新鲜冰冻血浆、冷沉淀等 细菌或真菌感染 继发感染是重型病毒性肝炎和长期使用糖皮质激素后最常出现的并发症，继发感染的成功防治对提高重型病毒性肝炎患者的存活率具有十分重要的意义。 细菌感染：第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，泰能 真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B HBV复制活跃与抗病毒治疗 HBV感染是重型乙肝患者肝损害持续存在的根本原因，糖皮质激素的长期使用易导致病毒复制活跃，一旦停用糖皮质激素后受抑制的机体免疫功能就会反弹，重新导致肝损害，甚至再次引起重型肝炎。糖皮质激素治疗救治成功的重型乙肝患者如果再次复发，病情往往就较重，治疗更加困难。因此，我们主张用糖皮质激素治疗的重型乙肝患者应尽可能选用抗病毒治疗。 抗病毒治疗 新一代核苷类似物 -----贺普汀 -----恩替卡韦 -----替比夫定 膦甲酸钠（可耐） 甘草酸制剂 自身免疫性肝炎 药物性肝炎 暴发性肝衰竭 急性肝衰竭 脂肪肝 病例1----药物性肝炎 王某，男，52岁 06年11月20日服感冒药后，出现乏力、纳