外科学总论--外科感染.ppt

临床表现及诊断要点 病人常有严重的全身反应 创口分泌物涂片细菌学检出大量G+菌 白细胞计数增高，X线可见伤口肌间有气体 * 预防及治疗 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽最可靠的方法 紧急手术，广泛多处切开，切除失活的肌肉组织，创口敞开，必要时截肢 高压氧舱疗法 应用抗菌素 全身支持疗法 * * 外科应用抗菌药的原则 抗生素对防治感染有显著效果 滥用抗生素及其副作用日见严重 抗菌药物不能取代外科处理 * 抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则 严格的无菌术 彻底的清创 感染灶的清除及脓肿引流 增加机体抵抗力 * 外科抗菌药应用的适应证 较严重的急性病变 没有局限化倾向 有扩散趋势 * 预防性用药的适应证 潜在继发感染率高者 严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术 一旦继发感染后果严重者 风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等。 * 围手术期用药 静脉滴入 术前1小时或麻醉开始 肌肉注射，则始自术前2小时 如手术时间较长 术中还可追加一次剂量 一般均在术后24小时内停药 * 选择和使用 敏感性 分布与代谢 感染部位 年龄和肾功能 微生物检查和药物敏感试验 经验性用药 感染部位 局部情况 病情进展 * 联合用药 危重、暴发的全身性感染 一时难以判定菌种的严重感染 长期用药，减少耐药性 * 用药原则 可单用者不联合 可用窄谱者不用广谱 尽量使用杀菌性药物 考虑药源充足，价格低廉 注意毒副作用 及时果断停药 一项对2500余例SIRS病人的调查发现，血培养阳性比例在脓毒症中为17％，在脓毒综合征为25％，而在脓毒性休克病人中为69％。 * 诊断 脓毒症是在原发感染基础上引起的全身反应 病程的演变及严重程度与宿主对感染的反应程度密切相关。 * 脓毒症及相关情况的诊断依据 疾 患 诊断依据 菌血症 血培养阳性 脓毒症 有感染的证据；全身炎症反应综合征表现 脓毒综合征 血培养可阳性；临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足任一表现：低氧血症 ；血乳酸水平超过正常上限；少尿，尿量25ml／h ；精神、神志状况改变 * 革兰阳性菌脓毒症 见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染 为金黄色葡萄球菌所致 稽留热或弛张热，寒战少见。 休克出现晚，暖休克为多见。 常有皮疹及转移性脓肿。 * 革兰阴性菌脓毒症 见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染。 大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌多见 突发寒战，间歇热，可有体温不升 休克早，持续长，四肢厥冷、紫绀、少尿或无尿，冷休克多见。 多无转移性脓肿。 * 白色念珠菌脓毒症 广谱抗生素治疗原有细菌感染基础上发生，发生时间较晚 骤起寒战高热 出现神志淡漠、昏睡、休克等。 导管相关的真菌感染，可出现视网膜灶性棉絮样斑、结膜瘀斑等栓塞表现 应做尿、粪、痰、血真菌检查。 * 厌氧菌脓毒症 腹腔、盆腔的严重感染，脆弱杆菌为主其他如厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。常与需氧菌混合感染 有寒战、高热、大汗 休克发生率较高；可出现黄疸及高胆红素血症 局部感染灶坏死明显，有特殊腐臭味；可引起血栓性静脉炎及转移性脓肿。 * 病原菌的检查 严重者应考虑混合感染可能，血标本行厌氧、需氧、真菌培养 血培养应在使用抗生素前，有寒战、高热时采血5～10ml。 脓液、穿刺液、瘀点标本培养或涂片 抗生素药敏测定 病情愈重，细菌检出率愈高。 * 治疗 处理原发感染病灶 应用抗生素 支持治疗 加强监护 抑制炎症介质形成或阻断介质作用 * 感染灶的处理 脓肿及时切开引流； 急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病因； 伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流； 静脉导管感染时，拔除导管 * 破伤风（tetanus） 一种特异性感染 破伤风杆菌经皮肤或粘膜伤口侵入 在缺氧环境下生长繁殖 产生毒素，引起阵发性肌肉痉挛 * 病因与发病机制破伤风杆菌 革兰阳性厌氧性梭状芽胞杆菌 广泛存在于灰尘、土壤及粪便中 芽孢具有特殊的抵抗力 无法侵入正常皮肤与粘膜 滋生、繁殖需要无氧环境 * 组织创伤 特别是污染严重、血运差、引流不畅、合并需氧菌感染、新生儿脐端消毒不严和产后感染。 少数发生于无明显伤口的情况下，称隐原性破伤风(cryptogenic tetanus)。 * 临床表现 潜伏期：为7～8日，可短至24小时或长达数月、数年。 前驱期： 1—2日，有前驱症状，缺乏特异性。 头晕、乏力，烦躁、出汗、反射亢进，咬肌酸痛、张口不便 新生儿可表现为吸吮困难。 * 典型表现—肌肉持续收缩 咀嚼肌 咀嚼不便，牙关紧闭 面部表情肌 “苦笑”面容。 颈项部肌 颈项强直，头向后仰 胸腹背部肌 “角弓反张”。 四肢肌 弯肘、屈膝、半握拳等肢体扭曲 膈与肋间肌群 呼吸障碍 *