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安全作业票证样本
进入受限空间作业票证
企业名称:
? ? ? 编号:
装置名称 设备名称 原有介质 危险因素 施工单位 施工内容 施工人员姓名 监护人 填写人 作业时间 年????月????日???? 时?????分?至??????? 年?????月?????日? ??时?? ??分 采样分析 采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名 相关作业票编号 主?要?安?全?措?施 确?认?人 1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,并落实拆盲板责任人。 3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。 4、设备打开通风口孔自然通风,温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具,但设备内缺氧时,严禁用通氧的方法补氧。 5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护。 6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量。 7、检查受限空间内部是否具备作业条件,清罐时应用防爆工具。 8、指出受限空间内存在的其他危害因素,如内部附件、集渣坑等。 9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素,如内部附件、集渣坑等。 10、检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物。 11、作业监护措施:消防器材(?????)、救生绳(?????)、气防装备(?????)。 12、其他补充安全措施: 危害识别: 施工单位负责人意见:
签名: 安全部门负责人意见:
签名: 车间负责人意见:
签名: 厂领导审批意见:
签名: 完工验收时间 ??? 年?? 月?? 日? ??时???分 验收人签名: 验收人签名: ?
吊 装 作 业 票 证
企业名称:____________________
? 编号:
工?程?名?称 填?写?人 施工?单位 监?护?人 施?工?地?点 吊具名称 作?业?内?容 作业人员姓名 作?业?时?间 年????月? ???日??? ?时?????分?至??????? 年?????月?????日??? ?时??? ?分 相关作业票编号 主?要?安?全?措?施 确?认?人 1、作业人员身体条件复合要求。 2、作业人员着装符合要求。 3、作业人员佩带安全带。 4、作业人员劳保护品佩带符合要求。 5、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 6、作业现场应有充足的照明,安装临时灯或防爆灯。 7、垂直分层作业时中间有隔离措施。 8、作业现场设置安全警戒标志。 9、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时,立即停止作业。 10、吊装重物下面严禁站人。 11、其他补充安全措施: 12、危害识别: 施工单位负责人意见:
签名: 安全部门负责人意见:
签名: 车间负责人意见:
签名: 厂领导审批意见:
签名: 完工验收时间 ??? 年 ??月?? 日?? ?时? ??分 验收人签名: 验收人签名: ?
动?土?作?业?票 证
企业名称:____________________
? ? ? ? ? 编号:
工?程?名?称 填?写?人 施?工?单?位 监?护?人 施?工?地?点 施?工?内?容 电源接入点 作?业?时?间 年???? 月???? 日?? ??时?????分? 相关作业票编号 主?要?安?全?措?施 确认人 1、电力电缆已确认,保护措施已落实。 2、地下供排水管线、工艺管线已确认,保护措施已落实。 3、通信线路已确认,保护措施已落实。 4、已按施工方案图划线。 5、已进行放坡处理和固壁支撑。 6、作业现场应夜间有充足的照明:A、普通灯??B、防爆灯。 7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。 8、人员进出口和撤离保护措施已落实:A、梯子???B、坡道。 9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。 10、作业人员佩戴防护用品。 11、道路施工作业报交通等部门。 12、其他补充安全措施: 危害识别: 施工单位负责人意见:
签名: 安全部门负责人意见:
签名: 车间负责人意见:
签名: 厂领
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