技能讲习修了证再交付统合书替申込书(案)-岩手県建设业协会.docVIP

様式第2号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※コピー可 　　　　技能講習修了証再交付?書替?統合申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日 建設業労働災害防止協会岩手県支部長　殿 （ふりがな） 生　年　月　日 氏　　　　　名 　　　　　　　　　　　　　 昭和?平成 年　　月　　日 性　別 男　　?　　女 住所 〒 TEL　　　　　　　　　　　　　FAX 連絡先(送付先) 〒 TEL　　　　　　　　　　　　　FAX 再交付又は書替の理由 （○をつける） 再交付（裏面の経緯書に記入のこと。） 紛失　棄損　盗難　焼失 その他（○をつけること） 書替（裏面の新旧表示欄記載のとおり） 1氏名の変更 2その他（　　　　　　　　　　　　　） 種　別 講習の名称 修了証番号 交付年月日 作業主任者 技能講習 足場の組立て等 　　　年　　月　　日 型わく支保工の組立て等 　　　年　　月　　日 地山の掘削 　　　年　　月　　日 土止め支保工 　　　年　　月　　日 地山の掘削及び土止め支保工 　　　年　　月　　日 建築物等の鉄骨の組立て等 　　　年　　月　　日 木造建築物の組立て等 　　　年　　月　　日 ずい道等の掘削等 　　　年　　月　　日 ずい道等の覆工等 　　　年　　月　　日 コンクリート造の工作物の解体等 　　　年　　月　　日 石綿 年　　月　　日 運転技能講習 車両系建設機械（整地） 　　　年　　月　　日 高所作業車 　　　年　　月　　日 車両系建設機械（解体用） 　　　年　　月　　日 不整地運搬車 　　　年　　月　　日 特例講習 車両系建設機械 　　　年　　月　　日 高所作業車 年　　月　　日 車両系建設機械（解体用） 年　　月　　日 特別教育等 （安全衛生教育） 　　　年　　月　　日 　　　年　　月　　日 　　　年　　月　　日 　　　年　　月　　日 申込者（本人）氏名　　　　　　　　　　　　印 ※　該当する講習の名称に　レ　してください。 氏　　名 生年月日 住　　所 新 旧 紛失等の経緯書 私は、技能講習修了証を次のとおり紛失等しましたので報告します。 なお、紛失等した修了証が発見された場合は、直ちに返納します。 紛失等日時　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　 ２、紛失等場所（作業場所等、具体的に記載して下さい。） 　　 ３、紛失等事由（紛失、盗難、棄損等具体的に記載して下さい。） 　　 委　任　状 （郵送で申請する場合は記入の必要ありません）　 技能講習修了証の（再交付?書替?統合）の（申請?受領）に関する権限を次の者に委任します。 氏　名 住　所 電話番号（自宅） 　　　　　　（勤務先等） 平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　印 代理人が窓口で申請の場合は、自動車運転免許証等の代理人本人であることを確認できる書類をご持参ください。 再交付?書替?統合できる修了証は建設業労働災害防止協会岩手県支部で発行したものに限ります。 技能講習、特例講習は統合が可能ですが、安全衛生教育と特別教育は統合できません。 申込するに当たって必要なもの ?手数料２，０００円（統合の場合は統合件数に関係なく２，０００円で済みます。） ※技能講習以外の申請は別途２，０００円かかります。 ?身分などを証する書面（自動車運転免許証、健康保険証、在留カード等の写し） ※氏名の変更を行う場合は戸籍の抄本等が必要になります。） ?写真（3cm×2.5cm）１枚 　?棄損、書替等の場合は、旧修了証を必ず添付して下さい。 代理人が窓口交付を希望する場合は、自動車運転免許証等の代理人本人であることを確認できる書類をご持参ください。 実施　管理者 担当者 ※　この申込書に記入していただいた内容は、この目的以外には一切使用いたしません。 送付先　〒020-0873 　岩手県盛岡市松尾町１７－９ 　　　　　　　　　　建設業労働災害防止協会岩手県支部　　℡019－623-4411　fax019‐653-6113