特定工作物解体等工事実施届记载例.PDFVIP

様式第14号 （第15条関係） 実際の提出日を記入 特定工作物解体等工事実施届 年 月 日 兵庫県知事 様 届出者 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 元請け人が提出 印 ○ 担当者氏名 電話（ ） ― 番 特定工作物解体等工事の名称 ○○会館解体工事 特定工作物解体等工事に係る工作物 用 途 商業用 の種額 構造・階数 ４階 特定工作物解体等工事の種類 (１) 石綿含有材料を使用しない建築物の解体の工事 建築物にあっては、解体する部分の １２００㎡ 床面積の合計 特定石綿含有材料の使用の有無 有 ・ 無 届出受理後，工事着手まで８日間(*)必要 特定工作物解体等工事の場所 (*)条例の条文では７日となっているが，届出日を日数に算入しないため 自 平成 ○年○○月○○日 特定工作物解体等工事の実施の期間 ○○日間 至 平成 ○年○○月○○日 粉じんの処理又は飛散の防止の方法 別紙のとおり ○○ ○○ 発注者の氏名又は名称及び住所並びに ○○市○○町○―○○ 法人にあっては、その代表者の氏名 電話（○○○○）○○―○○○○ 下請負人が工事を実施する場合は、 当該下請負人の氏名又は名称及び住 所並びに法人にあっては、その代表 者の氏名 電話（ ） ― 番 備 考 注 「特定工作物解体等工事の種類」の欄は、次の種類の別を記入してください。 (１) 石綿含有材料を使用しない建築物の解体の工事 (２) 石綿含有材料を使用する部分を含む建築物等の解体の工事 (３) 特定石綿含有材料を使用する部分を含む建築物等の改修の工事 Ａ４ 別紙 共す 通べ 事て 防じんシート等の設置方法 （例）外部本足場に防じんシートを設置 項の 粉 じ ん に 散 水 等 の 方 法 （例）敷地内配水管より取水し散水を実施 係 る