建设项目竣工环保验收申请表(样表).doc

受理时间 受理编号 验收编号 建设项目竣工环境保护验收申请表 项 目 名 称 xxxx项目（xx部分）xx有限公司 （盖章） 法定代表人 张三 联 系 人 李四 联 系 电 话 136xxxxxxxx 青岛市环境保护局制填 写 说 明 一、填表要求 1、申请表必须打印并提供原件，填写内容应真实准确，手写、涂改、复制件均无效。 2、本验收申请表一式四份， 附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章，印章不得复印。 3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。 xxxx项目（xx部分） 建设项目名称（环评批复） xxxx项目 建设地点 青岛市李沧区xx路xx号 组织机构代码 2646xxxx-x 工商注册地址 青岛市市南区xx路x号 工商注册号 370200000000000 法定代表人身份证号码 370200000000000000 建设项目性质（新建、改扩建、技术改造） 新建 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 青岛市环境保护局 青环审[2011]xx号 2011年x月x日 审批、核准、备案机关及批准文号、时间 李沧区发改委 李沧发改[xx号] 环境影响报告书(表)编制单位 青岛理工大学 项目设计单位 青岛xx设计研究院 环境监理单位 xx环境监理工程公司 工程实际总投资（万元） 50000 环保投资（万元） 500 建设项目开工日期 2012年1月7日 同意试生产的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期 青岛市环境保护局 青环试[2014]xx号 2014年x月x日 建设项目投入试生产（试运行）日期 2014年x月x日 环境设施及排污口规范化情况 污水排放口已接入市政污水管网已安装在线监测装置。的有关要求 表二 环境保护执行情况 环评及其批复情况 实际执行情况 建设内容（地点、规模、性质等） 按批复中建设内容和要求填写 按实际情况填写 生态保护设施和措施 按批复中内容和要求填写 按实际情况填写 污染防治设施和措施 按批复中内容和要求填写 按实际情况填写 负责验收环保行政主管部门审批意见： （公章） 经办人： 审核人： 负责人： 年 月 日 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。