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直击消耗根源 肾脏生机重现——开同，有效改善PEW,延缓CKD进展 病例介绍姓名：张治安 性别：男 年龄：60岁2007年4月10日，发现血压升高5年，乏力、头晕、恶心1周入院。5年前发现血压升高，最高165/95mmHg，未予特殊治疗，平常没有监测血压。1周前出现乏力及头晕、恶心，无呕吐及腹痛腹泻，无肢体感觉及运动障碍，也无发热、皮疹及关节疼痛。急诊收入我科治疗。辅助检查血红蛋白75g/L血液生化Scr 262μmol/L （血肌酐正常值44-133umol/L） BUN 14.8mmol/L （尿素氮正常值2.86－7.14mmol/L） eGFR 37ml/min Glu 5.62mmol/L 钙 2.30mmol/L 磷 1.05 mmol/L尿素21.76 mmol/L白蛋白31.5g/L（正常值40~55g/L）PTH 72 pg/mL（正常值10～65pg/mL）BMI(体重指数)19（正常值18~24）诊断慢性肾脏病3期肾性贫血高血压什么是PEM（Protein Energy Malnutrition）蛋白-能量营养不良（PEM）是指蛋白质和（或）热量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要时发生的疾病。蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足不能满足代谢需要Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: iii13–iii19什么是PEW？ 2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。PEW 也是造成消耗的“罪魁祸首”意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391–398Am J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81PEW与一般营养不良的区别CKD发生PEW的可能机制伴随疾病: DM, 心血管疾病, 感染, 老龄化炎症因子的产生?内分泌紊乱, 维生素D缺乏, ?PTH、糖尿病、胰岛素/IGF信号减弱厌食症，酸中毒，贫血氧化与羰基应激透析中营养丢失 容量超负荷透析治疗相关因素，人造血管，透析膜营养摄入?, 已有的饮食限制蛋白质能量消耗尿毒症毒素 营养不良 (营养不足),低营养摄入炎症PEW 高分解代谢恶病质?白蛋白, 甲状腺素运载蛋白,脂质?CRP动脉粥样硬化性心脏病, 血管钙化与生存率相矛盾体重?, BMI?, 体脂?, 肌肉丢失死亡率?, 住院率?, 生活质量?Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391–398PEW贯穿CKD的整个进程ESRDStage 5肾衰竭Stage 1肾脏损害，肾功能正常或轻度下降Stage 2肾脏损害合并肾功能轻度下降Stage 3肾功能中度下降Stage 4肾功能严重下降GFR130906030150U.S. Prevalence3%4%7%0.5%Protein-Energy Wasting (PEW)Up to 75%18%–48%正常食欲厌食1. Kovesdy, Kopple, Kalantar-Zadeh, PEW in NDD-CKD, Am J Clin Nutr 2013 [in press] 2. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al. Kidney Int 2008;73: 391-3983. Kovesdy, George, Anderson, Kalantar-Zadeh, Am J Clin Nutr 2009; 90:407-14PEW---CKD患者死亡的强预测因子许多慢性消耗性疾病常有蛋白-能量消耗（PEW），主要表现为体内蛋白质持续性降解,以肌肉组织分解为实质，在进展期CKD中常发生,是CKD患者死亡率增加的重要危险因素。PEW致使CKD死亡率增加不仅仅局限于透析患者，而是在CKD进展伴随GFR波动的各个时期。前期主要由于致心血管疾病晚期主要是致感染Bonanni A et al. Int. J. Environ. Res. Public Health 2