pte 演示教学.ppt

患者A，女性，40岁，因左下肢肿胀10天于血管外科诊断为左下肢深静脉血栓形成，给予溶栓等治疗，用药期间，突然出现右侧胸痛，呼吸困难，咳嗽，咯少量新鲜血。;患者B，男性，65岁。因股骨颈骨折入骨科治疗，手术后一直卧床。术后1周开始出现咳嗽，痰少，气短，伴右侧胸部轻微疼痛，无发热。查体，右下肺可闻及少许湿啰音。肺CT示右下肺小片状密度增浓影，边缘模糊，右胸腔少量积液。;肺血栓栓塞症Pulmonary ThromboembolismPTE;肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支。 肺梗死（Pulmonary infarction, PI）：肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT） DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE); DVT(deep vein thrombosis) 是源, PTE(pulmonary thromboembolism) is 果。 两者是同一疾病的两种表现.;发病率高 ! 病死率高 ! 漏诊率高 ! 误诊率高 ! ;西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰ 美国估计每年新增PTE患者60-70万人，仅约1/3获得诊断 未治疗的PTE病死率25%-30%，及时诊断治疗死亡率为7% 未被诊断者死亡率为60% 死亡病例中1/3死于发病1小时内;危险因素;VTE形成的三要素： 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态;原发性危险因素：由遗传变异引起，包括Ⅴ因子突变，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。 继发性危险因素：后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折，创伤，手术，恶性肿瘤和口服避孕药等。 ;;VTE继发性危险因素; 这些危险因素孕育着血栓形成的危险！;病理和病理生理;;肺血管阻力;呼吸生理的变化 低氧血症形成： 栓塞部位血流减少，肺泡死腔量增大 肺内血流重分布，通气/血流比失调 卵圆孔开放，心内右向左分流（可致矛盾性栓塞） 新鲜血栓→血小板脱颗粒→释放各种血管活性物质 →刺激肺内神经受体和气道的受体→呼吸困难、咳嗽、心率???快、血管通透性增加等 神经体液因素引起支气管痉挛，通气功能下降 栓塞部位肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷 肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张 如累及胸膜，可出现胸腔积液 低碳酸血症：代偿性过度通气;PTE较少出现肺梗死的原因： 肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡气体弥散等多重供氧，同时当肺动脉阻塞时，阻塞远端肺动脉压力降低，富含氧的肺静脉血可以逆行滋养肺组织。 ;临床表现;一、症状 ①呼吸困难及气促（80%-90%），尤以活动后明显 ②胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%-70%）或心绞痛样疼痛（4%-12%） ③晕厥（11%-20%），可为PTE的唯一或首发症状 ④烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） ⑤咯血（11%-30%），常为小量咯血，大咯血少见 ⑥咳嗽（20%-37%），心悸（10%-18%）等 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 症状多种多样，缺乏特异性，严重程度差别大;二、体征 呼吸系统体征：呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时有相应体征 循环系统体征：心动过速，血压变化，颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 其他：发热 ;三、DVT的症状与体征 下肢DVT：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 大、小腿周径的测量：分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处，双侧相差1cm即考虑有临床意义。;;诊 断;诊断程序一般包括：疑诊、确诊、求因 （一）疑诊：危险因素+症状体征+DVT 1、动脉血气分析：常为低氧、低碳酸血症 2、心电图：（肺动脉高压和右心扩张） 3、X线胸片…… 4、超声心动图…… 5、D-二聚体…… ;Preliminary Laboratory Testingand Pretest Probability;动脉血气分析;胸部X线平片;;4、超声心动图;5、血浆D-二聚体;血浆D-二聚体;（二）确诊 放射性核素肺通气/灌注扫描（133氙，99m锝-MAA） 螺旋CT和电子束CT（CT-PA） 磁共振显像（MRI） 肺动脉造影（0.67%的死亡率） 上述