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RICU病人的皮肤管理 李建芳 主要内容 重症患者皮肤管理的目标 皮肤管理的责任 皮肤管理流程 1.我们是不是重视过度了? 这些发生过的…… 被忽视的创伤 被忽略的皮肤记录： 患者的皮肤到底怎么样了？ 压疮评估、皮肤记录、主管护士的知晓程度 最被嫌弃的交接班：是写我所看吗？ 防治措施的落实： 有处理吗？记录吗？ 病人皮肤对于护士是什么？ 护士是ICU病人的全面照顾者，了解才能提供全面的、高质量的照护 患者的皮肤情况是患者病情的一部分，是需要被关注的 伤口护理是护士专业的一个发展方向=护理工作的一部分  患者皮肤 营养师 主管护士 伤口护士 家属 管理者 医生 3.皮肤管理流程 皮肤处理流程 输液渗漏 输注高渗液体有高危标识 外渗时更换输液通道 及时对症处理 在静脉炎登记本上登记 主管护士 1.输注PN、去甲等升压药物，床头牌有“高渗液体”标识 2.勤观察，及早发现外渗征象，及早处理 3.发生外渗，报告组长，仔细交班 4.一般静脉炎：水胶体、水凝胶敷料、喜疗妥，严重静脉炎使用封闭；红肿严重可用六合丹（避开针眼） 5.登记本除结局外无遗漏 1.临床护理质量检查 2.静脉炎登记检查 3.因静脉炎导致严重后果的,根据上报情况,由护理管理小组讨论决定责任人的处理 浸渍 预防 浸渍处理 记录 主管护士 腹泻、漏尿患者使用预防措施 浸渍有处理，主管护士清楚 记录真实,反应动态变化 每周2次核查 抽查主管护士知晓情况 周二皮肤核查 核查皮肤、协助压疮评估 伤口组护士 预防性敷料揭开检查 伤口测量、协助已患压疮评估 有记录 专业组长抽查 每周评估 高危因素评估 已患压疮评估 腕带、床头高危标识 主管护士 伤口护士协助 每周二评估压疮高危、坠床高危、已患压疮评估 根据评估结果调整床头牌及腕带高危标识 首次压疮高危因素评分≤9分，立即报告伤口护士/护士长,请护理部会诊 每周二~三专业组长核查 抽查护士知晓情况，腕带、床头标识 抽查主管护士知晓情况 每周1次评估单书写情况检查   压疮会诊 ≤9分立即请业务会诊   主管护士 专业组长 12分以下请科护士长会诊 9分以下请业务会诊 1.每周完成 换药 评估换药需求 处理伤口 记录伤口情况 1.主管护士 2.3.伤口护士 主管护士评估伤口敷料情况，需换药的告知伤口护士 伤口护士协助换药并记录伤口情况、换药方式 抽查主管护士知晓情况 伤口换药护理记录情况   项目 工作内容 责任人 工作要求 质控 新病人 仔细交接/检查皮肤 护理记录上详细记录 压疮高危因素评分 难免压疮申报(按需) 已患压疮申报/登记本 医生、家属沟通 主管护士/护理组长         压疮、浸渍、瘢痕等皮肤问题不遗漏 详细记录 评估表填写正确无漏项 与家属沟通现存问题、处理措施，签字 带入压疮在医疗病程上有记录 登记本无遗漏 每周检查1次评估单书写，书写情况计入护理组评优分 不定时抽查带入压疮在医疗病历上是否有记录 每月下旬核查登记是否有遗漏 交接班 真实记录患者皮肤情况 交接双方查看皮肤 交接班验证 主管护士，根据交接班制度划分责任 详细描述患者现存皮肤问题、处理措施 使用的敷料预防压疮的，应揭开敷料交接皮肤情况 标记伤口的敷料不揭开，只描述敷料情况 新发问题立即报告组长，根据需要报告专业组长、护士长，告知医生，与家属沟通。 新发压疮除上述流程外，责任护士在1周内完成情况说明交李建芳处 每周二皮肤核查+专业组长不定时抽查，书写情况计入护理组评优分 皮肤描述不真实：小组分-5分；取消本人本月评优资格 压疮预防 1.针对压疮高危因素采用预防措施 2.记录预防措施 3.与医生、家属沟通 主管护士 预防措施落实并有记录 主管护士清楚患者高危因素及预防措施 极高危患者或压疮高危因素难以处理的，报告护理组长。伤口护士协助处理。   新护士入科有培训，每年1次业务培训 每周皮肤核查，不定时抽查主管护士对所管病人皮肤护理情况知晓 因预防措施不到位发生压疮的，扣临床护理质量分，取消本人本月评优资格 浸渍处理 皮肤分级 床头标识 处理方式 记录 护理要求 管理要求 腹泻或漏尿、皮肤完整正常 “潮湿” 使用皮肤保护膜/护臀霜/紫草油等油剂保护； 较多稀便者使用造口袋 记录预防措施 患者有保护措施，措施落实正确。 因预防措施 潮红 “浸渍” 造口粉+皮肤保护膜；较多稀便者使用造口袋 记录潮红部位、范围，处理措施 确认患者有治疗措施，措施落实正确 备案 皮肤糜烂 “严重浸渍” 造口粉+皮肤保护膜+保湿措施，双层；选用造口袋等隔离措施。 详细记录潮红、糜烂的部位、范围、处理措施。 确认患者有治疗措施，措施落实正确 备案，每日伤口护士应协助床旁评估处理一次创面 处理方法1：造口粉+皮肤保护膜 处理方法2 谢谢！欢迎参与讨论！ 皮肤记录问题 未观察到 无伤口