上消化道出血的相关护理3 .pptVIP

第十一节 上消化道出血的护理 定义:发生在十二指肠屈氏韧带以上的消化道出血。（包括胃、食管、十二指肠、肝、胆、胰腺以及胃空肠吻合术后空肠的出血） ＞20%或1000ml以上，会危及生命。 上消化道大量出血的定义？ (一)病因 最常见的原因是消化道溃疡，其他常见病因肝硬化食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌出血等 …… 一．疾病概要 （三）临床表现 临床表现与其的病情有关（出血量、出血速度、原先的身体状况） 1.呕血与黑便 这是上消化道出血的特征性表现。 2.失血性周围循环衰竭 其严重程度因出血量大小和出血速度而异。严重者出现失血性休克，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、口唇发绀、四肢湿冷、全身大汗、尿量减少、精神萎靡、烦躁不安、甚至意识模糊、心率增快（大于120次每分）、血压下降（收缩压下降至80mmHg以下）、脉压差减小（小于25—30mmHg）。 3.发热 低热或中度热，一般不超过38.5 4.失血性贫血 前期血色数代偿性正常，后期稀释。急性出血所致的贫血为正细胞正色素性贫血，慢性失血为小细胞低色素性贫血。 5.氮质血症 出血停止后3-4天一般渐消失。肠源性氮质血症？如果3-4天仍持续升高，血容量足而尿量少，应注意是否发生急性肾衰（肾前性的）。 6.实验室检查 （1）实验室检查 …… （2）胃镜检查 目前临床上确定上消化道出血病因的首选检查方法。出血后24—48小时做，可发现出血部位，并可行内镜下止血治疗 （3）X线钡餐检查 十二指肠降段以下小肠病变者，有特殊诊断价值。 （4）其他 选择性动脉造影、放射性核素扫描等 续上 （2）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施　　　 ①药物止血 常选用血管加压素静滴 ②三腔二囊管压迫止血 主要用于药物止血无效时才暂时选用 ③内镜治疗 是目前临床治疗食管静脉曲张破裂出血的重要方法 ④手术治疗 可选择肝内门体分流术 二 护理 (一)护理评估 1.健康史 询问病人有无引起上消化道出血的病因…… 2.身体状况 注意观察和询问有无呕血、柏油样便，估计出血量、出血速度。注意观察有无急性失血性休克的表现……，注意观察有无发热，注意观察有无消化性溃疡、胃癌、肝硬化、出血性血液病的临床表现 3. 实验室检查 进行血常规及网织红细胞检查，注意有无贫血，检查肝肾功能，注意有无氮质血症及消退情况。进行内镜检查，以便确定出血部位、病因等 4.心理社会状况 (二)护理诊断 1.体液不足 与上消化道大量出血有关 2.有受伤的危险 与长时间压迫止血以及返流误吸有关 3.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 4.紧张焦虑 与对疾病担心害怕有关 (三)护理目标 病人出血得到有效控制，血容量得到有效补充，生命体征稳定，呼吸道通畅，情绪稳定，增加原发疾病相关知识 (四)护理措施 1.休息与体位 卧床休息，如有失血性休克时，取中凹体位。病人呕血时，护士应立即安置病人头偏向一侧，防止窒息。 2.保持呼吸道通畅 及时清除口鼻内分泌物，必要时用负压吸引器吸引，同时吸氧 3.饮食护理 待出血停止后给高热量、高维生素、易消化，少量多餐的流质饮食，逐渐过渡到软食、正常饮食 4.口腔护理及其它基础护理 如果是乙肝引起的还要注意做好消毒隔离。 5.病情观察 密切观察其生命体征的变化，血压、心率和尿量是重点。 （1）出血量的估计 5-10ml粪便隐血可出现阳性。在50ml以上时，出现柏油样便。胃内潴留量在250 ml以上时可出现呕血。 400ml以上时就出现头昏心悸等表现。短时间出血在1000ml以上时，即可出现失血性休克早期症状 （2） 出血是否停止的判断 P251 （3）失血性休克的观察及护理 应密切观察神志、生命体征的变化（注意观察有无面色苍白、呼吸急促、脉搏增快大于120次/分，血压下降收缩压下降至90mmHg以下、脉压差缩小＜25mmHg）等表现。记出入量，保留导尿，尿量每小时都要记录。当皮肤转暖、出汗停止、尿量每小时大于30ml，血压平衡，心率减慢至正常，提示病情转好。