高容量血液滤过hvhf 幻灯片课件.ppt

首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科 王质刚 一九九九年八月 于北京;;;HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究内毒素引起休克猪模型，30’内输入内毒素0.5 mg/ kg，240’后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。;从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引起的败血症状态相似。 推测HVHF排除了可溶性毒性物质，这些物质能引起明显的生物学效应。 作者又研究HVHF对再灌注损伤模型（夹住肠系膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明HVHF明显减轻内脏组织损伤。 ;补液方式：前稀释减少再循环，减少滤器内凝血和滤器损害程度及速度，增加清除率。缺点降低溶质浓度，减少溶质清除率。试验表明，前稀释从0L/hr增加到6L/hr，则溶质清除率从90ml/min减少到50ml/min。如QB 300ml/min，为避免高滤过分数而维持最大清除率，1/3前稀释，2/3为后稀释。 ;置换液成分： 置换液无菌、无热源，钾浓度不能太低（通常1 mmol /L） 。置换液不含有磷，预防危重患者在HVHF后低磷血症。碳酸氢盐或乳酸盐可以适用，但败血症休克，肝脏对乳酸盐处理能力减弱，易引起高乳酸盐血症（血浓度5mmol/L）。;血管途径： 至少QB300ml/min，安全血管途径是中心静脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。 血流量相对不足,再循环量大，清除率降低。 动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负压，负压在-300mmHg以上，在超滤率较大情况下，血液浓缩，容易发生凝血和可能减少“ 净超滤量”。;血液滤过器： 近来出现超高流量多孔膜更适合做HVHF。膜面积大到足以达到高超滤,生物相容性好，有较高的吸附特性。 AN69，面积1.6m2为最佳选择，要完成100－144L/d的超滤量，必需选用高通透性甚至超高通透性滤器，生物相容性好、吸附能力强。 用方法（1）行HVHF时，1.0m2滤器即可，方法（2）要求滤器面积1.8－2.2m2。通常选用 AN69和聚砜膜等高通透性膜，超滤率在30－40ml/(h.mmHg)×m2，对很多分子的筛选系数都接近1,清除率几乎等于超滤率。 ;透析机： 要求具备以下性能： 能持续监测压力（滤器前、后跨膜压）； 备有防止空气栓塞和加温装置； 具有精确控制置换液输入量和高容量超滤（6L/hr）特性，测量超滤液准确，补液安全和准确； 血泵转速＞300ml/min;抗凝剂 ： 体外有最大的抗凝作用，而体内有最小的抗凝性，用拘橼酸盐体外抗凝法。 南京总医院报道：HVHF首选枸橼酸局部抗凝，为高危出血倾向患者提供了新的抗凝方式，但这种方法要求使用特殊的置换液。 此外，局部肝素化抗凝法的抗凝效果也较好，肝素和鱼精蛋白比例定为15－10U:1mg。 Bellomo等用这种抗凝方式行HVHF治疗，滤器未发生凝血。低分子量肝素在HVHF时也不失为理想选择。 ;高容量血液滤过特点和临床应用 ;在不同时间点上，MAP、右房压、肺动脉楔压、SMA血流量和肠壁pCO2两组无差异。表明HVHF改善缺血后再灌注猪内脏血液动力学。 Bellomo等用HVHF与常规CVVH（1L/hr）对照治疗败血症休克多脏衰患者，随机分组，分别作8小时HVHF和CVVH，应用导管定期监测血流动力学参数，包括心输出量、心脏充填压。 ;结果表明，与CVVH相比，HVHF使血管加压药剂量减少而能维持同样的MAP，降低影响心肌收缩力的药物浓度。 表明HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血管收缩，血压升高。也许膜面积大（1.6m2）吸附大量炎症介质，或通过溶质对流作用排除可溶性介质，使炎症反应下调。 ;研究证实，HVHF更大地液体置换量，通过对流传质排除炎症介质。 作者指出，HVHF通过对流或吸附排除CK和CK抑制因子，但LV HF（12L/d），CK水平、血液动力学和血气参数无变化，提示HVHF（50L/d）可以降低血浆CK和CK抑制因子。 Lange等报道，用HVHF治疗24例MODS，与常规HD和HF进行比较，优点为可以获高血流量，增加溶质清除率。 ;;HF组 再灌注(RP)180’时，体水增加率 、PVR升高率均低于对照组（P 0.005）；RP 2hr后， Cdyn 和 AaDO2，HF组 恢复率比对照组明显。HF组 肺组织MDA明显低于对照组（P 0.05）。 结果CPB中行HVHF能排除炎症介质，减轻全身水肿、肺高压、肺功能不全的程度，降低心输出量和减少CPB低体温体外循环中止后氧自由基介导的组织损伤。 ;Journois等指出，心肺体外转流术（CPB）后可导致S