高血压、冠心病 第三讲 教学文稿.pptVIP

第三节 老年冠心病概述 冠心病指冠状动脉粥样硬化使病血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性病改变（痉挛）一起，通称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病(Ischemic heart disease)。 一、老年发病危险因素● 老龄为冠心病发病重要危险因素之一● 高血压为冠心病的重一要独立危险因素● 糖尿病是另一种随着年龄增长而发病率 增高的冠心病危险因素● 妇女冠心病的发病危险因素和临床过程 与男性有所不同 二、发病机制1．冠状动脉粥样硬化性狭窄加重 冠脉狭窄分级：I25%、Ⅱ26-50%、Ⅲ51-75%、Ⅳ75%, Ⅲ、Ⅳ级有临床意义。 90％以上病人均有严重的冠状动脉硬化性狭窄，至少有一支主要的冠状动脉有一处或多处超过75％的狭窄。老年冠状动脉病变程度严重，多支血管病变，复杂病变、弥漫病变、钙化病变多，这种情况下，冠状动脉代偿性扩张能力下降，心肌需求增加，血供便难以保证，出现各种临床表现。 2．斑块的出血、破裂及溃疡  有些斑块尽管狭窄不重(50％～70％)，但由于斑块偏心、纤维帽薄，含有大量的脂质及坏死组织核心，易发生如内膜下出血，斑块裂开或脱落形成溃疡。● 溃疡基础上还可发生血栓形成。这些病人易发生急性冠脉症候群事件。● 斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，血液积聚于斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。● 另外如斑块钙化、血管痉挛、血流动力学等也可引起斑块自发裂伤，损伤处易发生血栓；较大裂伤发生脱落造成溃疡形成，更易发生血栓形成。 3．冠状动脉血栓形成： 在粗糙的粥样斑块及溃疡基础上，极易发生血栓形成。研究表明，不稳定性心绞痛病人胸痛发作时，其心脏中的TAX2和其它的血小板成分也相应增加，表明了血小板的活化、分泌和聚集。此外，血小板可以释放促增殖因子，促进斑块的发展。血栓形成可以阻塞管腔，阻碍血流；可以部分或全部脱落造成栓塞；可以诱发进一步的血栓形成及血管痉挛；可以促进斑块的进一步发展。因此在冠心病中血栓形成起着重要的作用。 三、临床分类及特点（一）临床分类 目前我国按1980年全国第一届内科会议标准冠心病分五类： ● 心绞痛 ● 心肌梗塞 ● 无症状性冠心病 ● 猝死型冠心病 ● 缺血性心肌病（心力衰竭型和心律失常型冠心病） （二）心脏生理特点 心脏仅占体重的0.5％，但供给心脏的血液却占心输出量的5％，心肌耗氧量（为9mL/100g·min）占全身总耗氧量的11％，故心脏是体内最大的耗氧器官。但在冠脉狭窄＞50％时，冠脉血流储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，产生心肌缺血，相继引起一系列病理生理变化。 老年心绞痛 概念：心绞痛是指冠状动脉（冠脉）供血不足和或心肌耗氧增加而导致心肌暂时性缺血所致的发作性症候群。心绞痛是冠心病的一个最常见类型，约占症状性冠心病的80％。 病因与诱因： 发病机理： 分类： 临床特点： 诊断： 治疗： 病因与诱因：①冠脉粥样硬化和冠脉痉挛是最常见的。②冠脉炎症、畸形等病变。③主动脉瓣狭窄、关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病等非冠脉病变。④其他疾病，如甲亢、重度贫血、血粘度增加等。劳累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭仍然是老年心绞痛的诱因。 分类WHO主要根据发病机制将心绞痛分为（1979年） 稳定性劳力型?劳力型心绞痛 初发劳力型 恶化性劳力型 不稳定 性心绞痛?自发型心绞痛（包括变异性心绞痛） 临床特点（一）疼痛部位不典型：典型心绞痛部位常位于胸骨及其附近区域。老年患者疼痛部位不典型发生率（35.4％）明显高于中青年(11％）。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位。（二）疼痛程度较轻：老年人由于痛觉减退。其心绞痛程度常比中青年人轻，有时难以区别是真正心绞痛还是给其他原因所致的胸痛。 （三）非疼痛症状多：患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部发问、颈部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝、烧心、出汗等症状。这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人，多与心衰和糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦，称为绞痛等同症状（angnia equivalents），如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的称号。 （四）冠心病病史长、并存疾病多 老年患者有5年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。