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上海 医院膀胱镜检查（操作）申请单 1. 申请日期: 年 月 日 2. 拟检查日期及时间: 年 月 日 时 3. 病员基本信息: 姓名: 性别: 年龄: 岁 联系地址(请详细填写): 省（市） 市（区） 联系方式: (手机) (宅电) 门诊患者：门诊号 ； 住院患者: 科 病区 床，住院号 4. 诊断: 5. 检查或操作内容: □膀胱镜检 □膀胱镜下( )侧输尿管D-J管拔除术 □膀胱镜下( )侧输尿管D-J管置入或更换术 □膀胱镜下( )侧输尿管插管逆行肾盂输尿管造影 □其他： 6. 麻醉方法: 医 师: 日 期: 年 月 日 上海 医院膀胱镜检查（操作）预约通知 病员 ，请于 年 月 日 时来我院医技楼（5号楼）二楼泌尿外科中心膀胱镜室行膀胱镜检查。 根据您目前的症状和相关检查结果上海 医院施行膀胱镜（逆行肾盂输尿管造影） 检查（操作）知情同意书 谈话时间： 谈话地点： 谈话医师： 受托人姓名: 与患者关系： 谈话记录： 1.患者姓名 性别 年龄 科别 床号 门诊号或住院号 2.原发病诊断： 3.检查（操作）项目：□膀胱镜检查术 □膀胱镜下( )侧输尿管D-J管拔除术 □膀胱镜下( )侧输尿管D-J管置入或更换术 □膀胱镜下( )侧输尿管插管逆行肾盂输尿管造影 4.检查（操作）过程中可能出现的主要并发症和意外情况： □麻醉意外，如麻醉药物过敏、中毒，甚至导致呼吸循环障碍等； □膀胱、尿道、直肠损伤或穿孔，甚至需要手术治疗； □因尿道狭窄进镜失败，或因膀胱痉挛或出血致视野不清需改日再检； □术后尿道疼痛，尿频尿急尿痛等尿路刺激症状； □术后尤其取活检后出血，严重者需进一步急诊处理； □术后发热，尿路感染、急性附睾炎； □术后尿潴留； □术后尿道狭窄，需进一步治疗； □术后肾功能不全，严重者甚至发生肾功能衰竭； □膀胱镜下输尿管D-J管置入或更换失败甚至输尿管损伤，或置入不到位、拔除失败； □逆行造影检查可能出现：输尿管穿孔，需要手术治疗；造影剂过敏性休克；术后肾脏及肾周感染，败血症；远期发生输尿管狭窄； □心脑血管意外及其他难以预见的并发症； □其他： 5.患方意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。因病情需要，我(们)同意施行膀胱镜（逆行造影）检查，并承担相应风险。 上述谈话记录，如与事实无误请患者（受托人）阅后签名。本谈话记录经医患双方签名后生效。 患者本人（受托人）签名 年 月 日 经治医师签名 年 月 日 上级医师签名 年 月 日 上海 医院 膀胱镜下（检查）操作记录 操作日期： 门诊号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年龄： 病区： 床位： 临床诊断： 操作医师：