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10例疑难和复杂黄疸诊治体会 　　[关键词]黄疸；诊治体会 　　[中图分类号]R575 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）11（b）-026-03 　　 　　黄疸这一常见临床表现的诊断问题在内、外、妇、儿各科均较常见，虽然多数诊断比较容易，但仍有部分相当困难。正确的判断取决于对黄疸发生机制的深入理解，对各种生化检查和特殊检查的合理使用，对黄疸分类、临床表现以及诊断程序有清楚明晰的逻辑思维。反之，就会延误病人的诊断和治疗，以致造成严重的后果。 　　以下提供的是我们近两年诊治的10例疑难和复杂黄疸的体会，以供参考。 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1病例1 　　患者，女，67岁。2005年3月因发现皮肤发黄、尿色加深1月入院。患者体型肥胖，既往有2型糖尿病和高脂血症史。长期服用降糖药格列喹酮。入院查肝功能：DBil/TBil=221/485 ,ALT:237 U/L,AST:500 U/L,AKP:237 U/L,γ-GT:253 U/L；乙肝三对（-），HCVAb(-)。B超示：脂肪肝，胆囊炎，胆结石。MRI+MRCP示：脂肪肝，胆囊炎，胆结石；胰管及肝内外胆管均无扩张。当时拟诊为：非酒精性脂肪性肝炎，肝内胆汁淤积（药物性）。给予停用一切损肝药，对症处理，疗效不佳。后进一步查HEV-IgM(+)，遂纠正诊断为：非酒精性脂肪性肝炎合并急性戊型肝炎，最终死于肝性脑病和肝肾综合征。 　　1.2病例2 　　患者，男，70岁。2005年9月因右上腹胀痛伴皮肤发黄2周入院。患者既往有2型糖尿病史。入院查肝功能：DBil/TBil=100/143，ALT:70 U/L，AST:39 U/L，AKP:113 U/L,γ-GT:71 U/L。B超示：肝巨大囊肿93 mm×100 mm。上腹部CT示：肝囊肿压迫胆总管，肝内外胆管扩张。经B超定位下肝囊肿穿刺引流加无水酒精注射术后，囊肿缩小为20 mm×33 mm，黄疸指数明显下降，DBil/TBil=18/39。 　　1.3病例3 　　患者，男，47岁。2005年11月因口齿不清、走路不稳3月伴皮肤发黄1周入院。查体发现：面具脸，讲话口齿不清，流口水，四肢肌强直，走路不稳。肝功能示：DBil/TBil=54/89，ALT:45 U/L，AST:56 U/L，AKP:144 U/L,γ-GT:121 U/L，白蛋白：20 g/L,球蛋白：41 g/L。乙肝三对（-），HCVAb(-)。B超和上腹部CT示：肝硬化，门脉高压脾肿大，腹水。临床拟诊为：隐原性肝硬化（失代偿期），门脉高压脾肿大，肝??脑病。进一步眼科检查：角膜色素环（K-F环）阳性。血浆铜蓝蛋白：0.9 μmol/L，24 h尿铜：480 μg/24 h，血清铜：5.63 μmol/L。确诊为：肝豆状核变性（Wilson病）。 　　1.4 病例4 　　患者，女，45岁。因右中上腹隐痛2月加重1周伴皮肤巩膜黄染入院。查体：T：37.2℃，皮肤巩膜明显黄染，右上腹及剑突下偏右有轻压痛，未扪及肿大胆囊。血常规：白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞占85%；DBil/TBil=96/172，ALT:224 U/L，AST:190 U/L，AKP:256 U/L,γ-GT:324 U/L。B超示：胆囊炎，肝内胆管扩张。MRI+MRCP示：胆囊炎，胆总管可疑小结石，肝内胆管扩张。ERCP：胆管造影胆总管至肝总管处中断约2 cm，肝内胆管扩张。疑诊为：肝总管癌。剖腹探查确诊为：胆囊管结石压迫肝总管（Mirizzi综合征）。 　　1.5 病例5 　　患者，女，72岁。因纳差、乏力伴皮肤、巩膜黄染5月入院。入院前曾在多家医院就诊，当时诊断为：胆囊炎，肝内胆管结石。入院查：DBil/TBil=40/80，ALT:120 U/L，AST:124 U/L，AKP:269 U/L,γ-GT:699 U/L，CA19-9：688 U/ml，乙肝三对（-），HCVAb（-），ENA抗体（-），抗线粒体抗体（-）。MRI+MRCP示：①肝内胆管扩张，肝总管上段狭窄，考虑为肝总管癌可能大；②胆囊泥沙样结石。后手术证实为：肝总管癌。 　　1.6 病例6 　　患者，男，17岁。因反复皮肤发黄，尿色加深4月入院。入院前曾在外院诊断为：病毒性肝炎。入院查体：巩膜轻度黄染，呈柠檬色；肝脾肋下未触及肿大。实验室检查：DBil/TBil=8/131，ALT:41 U/L，AST:32 U/L，AKP:336 U/L,γ-GT:16 U/L，HAV-IgM（-），HEV-IgM（-），乙肝三对（-），HCVAb（-）。上腹部B超和CT检查：（-）。临床拟诊为：Gilbert综合征可能。给予鲁米那30 mg，tid