心力衰竭的外科基本治疗_李占全.pptVIP

心力衰竭的外科治疗 辽宁省人民医院 李占全 总发病率0.5～2%，发达国家达10% 发病率、患病率↑与老年化、有效治疗有关 半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者 年死亡率分别为7.1％、17.2%、24.9％ 猝死率分别为33％、59％和64％、 治疗费用昂贵 HF─公众关心的主要健康问题 心、肾功异常 洋地黄 利尿剂 血流动力学障碍 系统紊乱 神经内分泌 正性肌力药 血管扩张药 ACEI β受体阻滞剂 CHF病理生理机制、治疗手段发展历程 药物疗法：地高辛、倍他阻滞剂、ACEI、ARB、 米利农、萘西利肽等。 外科手术 其他 心脏同步化治疗： CRT、CRTD 心力衰竭治疗现状 生物学领域,上一世纪最重要的进展之一,就是临床医学用了整整50余年的时间,将心衰的治疗从50年前束手无策的状况提高到当今追求理想化的治疗. (1)车夫把鞭子抽得更响，让马跑得更快，如同内科医生给心衰患者服用了洋地黄 (2)把车上的货物卸掉一些，减少病马的负担，就像医生给患者服了利尿剂、ACEI等药物 (3)车夫让有病的马走得慢一些，就像给心衰的患者服用了β受体阻滞剂 (4)把病态的马换上一匹健康的马，即外科医生给心衰患者进行心脏移植 (5)把病态马换成一部拖拉机继续拉车向前走，即外科医生给心衰患者移植一个全人工心脏 如果把心衰比作一匹已患病的马拉着一辆货车上山,临床治疗有以下几种方法： 心力衰竭的外科治疗 左心室辅助装置 外科心脏同步化治疗 干细胞移植 短期血流动力学支持措施 主动脉内球囊反搏 体外膜肺氧合支持疗法 血液超滤 缺血性心肌病合并室壁瘤患者，单纯冠状动脉再血管化治疗不能充分改进左心室功能 ，需要冠状动脉再血管化的同时，处理室壁瘤，左室重建。 前壁MI合并心尖室壁瘤 对较大的室壁瘤，不适合直接切除。因为心室肌肉是由深浅两层肌肉构成，两层肌肉呈螺旋状排列。在合并室壁瘤时正常心肌变薄，心室腔扩大，心肌纤维方向无明显改变，在线状切除时，可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，从而使心室几何形态受到影响，影响了心功能的恢复。Jatene提出了左心室成形概念。 左心室几何成形术（左心室成形术） 1958年Cooley体外循环线形修补切除室壁瘤 1985年Jatene等室壁瘤切除后置入心室内补片重建左室几何形状 目前左心室成形术分为2种：直接缝合术、补片成形术，补片成形术是否优于直接缝合术和此两种手术适应证尚存在争议 1937年Sauerbruch首先提出室壁瘤切除术 1989年Dor等室壁瘤切除后重建心室形态 左心室几何成形术（左心室成形术） 用于治疗缺血性心肌病特别是MI后合并室壁瘤 手术死亡率较高，但改善生存率和生活质量 左心室减容术是经外科手术切除部分左心室,残端吻合，以减少左心室的容量，同时行二尖瓣环成形术，进而使左心室的不良重构“逆转”，提高心肌收缩力,改善心功能 左心室几何成形术（左心室减容术） 亦称左心室部分切除术或Batista手术。 1996年，由巴西外科医生最早报告。 适用于等待心脏移植或拒绝心脏移植的晚期 DCM，左室功能越差，效果越好。 住院死亡率15~20％，高于常规心脏手术， 近期存活率较高，远期疗效不确定 目前对该手术持谨慎态度 左心室几何成形术（左心室减容术） 动力心肌成形术 背阔肌心肌成形术 骨骼肌泵 心肌夹板术 动力心肌成形术的对象为非缺血性或缺血性心肌病伴顽固性心衰又暂不具备心脏移植条件的患者。大多应用属骨骼肌Ⅱ型(收缩快但易疲劳)的背阔肌,给予长期低频脉冲刺激训练,使之转变为骨骼肌Ⅰ型(收缩慢但持久,不易疲劳,与心肌相似)。 背阔肌心肌成形术是将心衰患者的背阔肌游离出来，即原来供血血管和支配神经不隔断，一起与背阔肌被分离。随后，背阔肌通过左侧肋间进入胸腔，把衰竭的心脏包裹，使患者自己的背阔肌帮助已衰竭的心脏工作。 动力心肌成形术（背阔肌心肌成形术） 治疗心衰的机制： (1)背阔肌的收缩可以帮助心脏收缩； (2)背阔肌缝在心脏的外面，防止心脏 过度舒张； (3)背阔肌包裹心脏后有很多新生血管 和新的血液供应。 动力心肌成形术（背阔肌心肌成形术） 适应症：药物疗效差的晚期顽固性心衰患者 疗效评价：（国内只完成数例） 1.延迟心脏移植时间 2.死亡率下降 3.五年存活率60%以上 4.手术费时长，创伤大 主要问题 中介的感知和刺激装置的价格非常昂贵。 机械心室复形装置 高科技技术制成特殊的聚酯网，紧贴左右心室外膜，防止心室过度扩张，使心腔恢复长轴做工＞短轴做工，逆转球形重构不良，恢复原来的椭圆形状，改善心功能 心室机械复形装置(ventrcular re