实用临床补液推荐.pptVIP

液体治疗的临床要求 有指征输入全血 提供最佳的液体容量，液体种类 保证正常的水、电、酸碱、渗透平衡 以细胞外液为基础 以血管内胶体液为辅助 钙离子、镁离子 的重要生理意义？ 镁离子的重要生理意义 镁离子 镁离子是人体众多酶促反应的催化剂 镁离子能维持组织细胞的自律性 镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 手术期间镁离子对心肌起到保护作用 镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义 钙离子 钙离子是保持细胞膜必不可少的物质 钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用 钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌 钙离子的重要生理意义 醋酸缓冲体系的优势？ （与乳酸缓冲体系比较） 乳酸林格氏液 乐加? 血乳酸 小儿清除能力弱，易高乳酸血症 干扰医生对患者判断 (休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸) 不干扰医生对患者的诊断 工业产物为混旋体(D/L)，D型不为机体代谢，具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中 （1974年，世界卫生组织） 缓冲能力差异? 缓冲能力弱于后者 碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍 乳酸林格氏液 乐加? 肝脏 代谢 全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担 代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者 肝硬化、肝功能受损、 血流锐减(如休克)、 病情紧急时(如心肺复苏) 均不宜使用 正常成人的乳酸代谢率是100mmol/h ?? 醋酸的代谢率快（≥2倍），不易蓄积，有利于循环障碍患者 特殊 情况 在出血性休克中，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能 围手术期-醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平 乐加? 对于血清乳酸无显著影响，不干扰医生对于患者休克的诊断 Hadimioglu M.et al.Anesth Analg.2008；107：264-9 急重症患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量减少 失血还意味着内脏蛋白丢失，导致胶体渗透压降低而造成血液流变学改变 创伤、手术等应激可激活机体免疫防御系统，表现出全身性炎性反应综合征(SIRS)，炎性介质和细胞因子释放，全身微血管通透性增高，血浆外渗导致有效循环血量进一步下降，影响机体各重要脏器的灌注 低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因，而微循环灌注障碍是导致术后并发症的核心所在 液体治疗的重要性 热点问题 限制性补液？开放性输液？ -- “干”“湿”之争 休克患者液体治疗的液体选择？ -- 晶体？ -- 胶体？ 晶体液的选择？ -- 乳酸林格氏液？ -- 乐加（醋酸林格氏液）？ 新概念-“目标导向输液” 由于逐渐认识到水过多的副作用 ，外科手术病人补液的原则逐渐由开放性变为限制性 ，也成为“干 ”的由来，但仍有学者更倾向于开放性输液， “干 ”与“湿 ”的争论 ，双方均有自己的临床证据 ，矛盾众多 ，估计短期内难有明确的结论 过“干 ”或过“湿 ”均不利于患者的预后，有学者提出了“目标导向输液 ”的概念 目标导向液体治疗 即通过监测病人血流动力学指标，制定个体化的补液方案，有利于病人术后恢复尿量、中心静脉压或动脉压 经食管超声心动图。能准确了解心脏的充盈状态，充分反映组织的氧分压，是重症病人监测循环血容量的可靠方法 目标导向液体治疗方案是个体化的输液方案，具有成为围手术期最优化输液策略的前景，有助于提高高危手术患者的预后 液体治疗策略 最新观点 强调围术期液体个体化治疗方案，以达到个体最佳的循环功能状态。不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗 强调液体治疗时机的选择。研究发现围手术期液体治疗时机的选择可能比方法更重要，认为早期合理的液体治疗对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义 * * * * 一、体液平衡 （一）水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出