乙状窦后入路显微解剖与应用.pptVIP

桥小脑角区肿瘤发生情况 发生率 肿瘤类型 听神经瘤 起源于第八对脑神经 有包膜，多为实性，多有内通道扩大 肿瘤较大时可为囊变、坏死、出血 单发，合并神经纤维瘤病II，为多发 听神经瘤分期 I 直径10mm，主要是听神经受损表现 II 直径1-2cm，听神经及邻近颅神经症状，小脑功能受到影响 III 直径2-3cm，上述症状外，有后组颅神经及脑干症状，小脑症状更为明显 IV 直径3cm，上述症状外，有梗阻性脑积水，脑干症状明显 听神经瘤分型 按肿瘤起始部位 ①外侧型：肿瘤起始于听神经远端（70%） ② 内侧型：起始于听神经近段，比较靠近脑干（20%-25%） ③管内型：起始于内听道，早期出现前庭及蜗神经症状 脑膜瘤 位于颞骨岩部，起源于脑膜细胞 基底宽，血供丰富，可有钙化 均匀强化，有脑膜尾征 内听道及听神经一般正常 胆脂瘤 又称表皮样囊肿、珍珠瘤，外胚层肿瘤 神经管闭合，外胚层细胞移行所致，含有丰富的类脂肪、胆固醇等 呈囊性，分叶或不规则，沿蛛网膜下腔生长，可包绕血管，“见缝就钻”特点 无占位效应及水肿 鉴别诊断 皮样囊肿：易钙化和脂-液平面（毛发、汗腺、皮脂腺），T1呈短T1 蛛网膜囊肿：圆形或者椭圆形，信号均匀一致，可用FLAIR序列鉴别 表皮样囊肿：T1呈长T1 手术-乙状窦后入路 关注点： 体位：侧俯卧位 骨窗暴露橫窦下缘、乙状窦内侧缘 释放枕大池脑脊液 必要时打开枕骨大孔和寰枢椎 骨瓣复位-解剖复位和预防脑脊液漏 CPA切口示意图 钩形手术切口 皮肤切口暴露范围 关键孔的位置 游离骨瓣 剪开硬膜悬吊 听神经瘤切除术 I级听神经瘤切除术（2:40） IV级听神经瘤切除术 桥小脑区脑膜瘤切除术 桥小脑角区胆脂瘤切除术 术后并发症 术后出血、继发性脑干、小脑静脉性梗塞（桥静脉）、继发性幕上积水； 脑脊液漏、皮下积液 乳突气房颅内外感染 椎动脉破裂 颅神经损伤 面部感觉异常，咀嚼无力 面瘫 眼球外展不能 听力下降、眩晕 吞咽困难 饮水呛咳 声音嘶哑 前庭蜗神经与AICA的迷路支一起进入内听道，PICA勾绕于舌咽、迷走和副神经，外展在桥脑的前方上行，弓状下动脉在内通道开口的外上方进入弓状下窝，脉络丛在舌咽和迷走神经后方突入CPA * 乙状窦后入路桥小脑角区显微解剖及手术 概念 桥脑小脑角（CPA） 位于成角的、由小脑岩面围绕小脑中脚和桥脑返折形成的小脑桥脑裂上、下支之间的区域 显微解剖 桥小脑角区显微解剖 乙状窦后入路的显微解剖 功能性疾病（三叉神经痛、面肌痉挛） 桥小脑角区显微解剖 小脑上动脉（SCA）、动眼、滑车、三叉神经、 上血管神经复合体 中血管神经复合体 下血管神经复合体 小脑前下动脉（AICA）、外展、面、前庭蜗神经 小脑后下动脉（PICA）、舌咽、迷走、副神、舌下神经 神经血管复合体 上血管神经复合体 SCA经三叉神经的上方，进入小脑中脑裂 PICA经迷走和副神经之间，沿小脑下脚表面到达小脑延髓裂。 中血管神经复合体 大的岩静脉有许多属支 三叉神经后方 AICA向外侧经面神经和前庭蜗神经之间， 向内侧沿小脑中脚和小脑桥脑裂走行 抬起绒球和脉络丛显示 弓状动脉 迷路动脉 面神经和前庭蜗神经的出脑干处 此处面神经位于前庭蜗神经的下方  抬起前庭蜗神经，显示面神经出脑干的部位 打开内听道硬膜 向下牵拉前庭蜗神经，显示位于内听道前上方的面神经 下血管神经复合体 PICA PICA 局部放大像 PICA发出脑膜后动脉，经椎动脉周围硬膜环穿过硬膜，在副神经、C1和C2后方形成向下的襻，然后上升进入小脑延髓裂 右侧PICA穿过硬膜，沿延髓侧方、副神经前方走行 显微放大 绒球 脉络丛 位于舌咽、迷走后方 、 PICA上方 相关引流静脉 岩上静脉：桥脑横静脉、桥脑三叉静脉、半球前静脉和小脑桥脑裂静脉汇合而成 小脑幕与小脑表面的回流静脉 乙状窦后入路的显微解剖 暴露右侧CPA内的神经 。 AICA 弓状动脉 迷路动脉 外展神经 后组颅神经 PICA 前庭蜗神经的显微解剖 切除内听道后壁 前庭上神经形成的上神经束 前庭下神经、蜗神经形成的下神经束 中间神经起自前庭蜗神经的前面 局部放大图 前庭蜗神经各神经的位置关系 面神经与前庭蜗神经的位置关系 切断前庭上、下神经 暴露面神经和蜗神经，PICA发出的迷路支进入内听道 暴露左侧CPA内的神经 面听神经关系 抬起前庭蜗神经 面神经的显露 神经出脑干处 菱