三级精神病医院评 三级精神病医院评审细则（核心条款）.pptVIP

三级精神病医院评审细则（核心条款） 第一章至第六章各章节的条款分布见表1 第一章至第六章评审结果见表2 第一章 坚持医院公益性 1.3.3履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。 1.3.3.1 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（★） 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 第二章 医院服务 2.6.4明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。 第三章 医患安全 使用至少2种方法识别和确认病人 解读： 1）全院多部门协作制定，同一标准； 2）查对、识别制度涉及患者身份、医嘱、医嘱执行、特殊情况（三无、意识不清）以及职能部门督导、改进等。 3）查对、识别制度涉及临床、检验、药剂、影像、门急诊、特殊检查治疗等部门，以及职能部门督导、改进等。 4）腕带（可扫描自动识别腕带）的使用、RFID(射频技术) ※C：制度制定与知晓；B：执行、监管；A：持续改进有成效。 3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 解读（临床常见，可以预防） ★记录报告、处置防范、完善分析重要性。涵盖以下内容： 1建立报告与伤情认定制度和程序。 2评估并重复评估病人重要性。高危人群、既往史等。 3跌倒的危险,包括与药物应用相关的潜在危险,采取措施减少和消除已发现的危险醒目标识。 4人力资源。 ※ 防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。 3.8.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （质控部、医务科、护理部、医技、信息科） 相关条例 《医疗事故处理条例》 《医疗质量安全事件报告暂行规定》 ※积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4.3.5对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 4.5.3有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的）患者病情。 4.5.4由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。 4.5.7出院时如果有多种抗精神药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。 4.7.4建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 4.14.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指 导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指 导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指 导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.17.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.17.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 4.19.5开展有风险的治疗，必须具有防范和处理预案，必要的抢救器械及设备，有备用电源保证设备正常运转。 4.20.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 第五章 护理管理与质量持续改进 5.3.4建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。临床护理人员护理患者实行责任制和整体护理，与患者沟通交流，为患者提供连续、全面和全程的基础护理和专业技术服务。 5.4.3有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。 第六章 医院