中医内科学-第九版-泄泻.docVIP

泄　泻 【定义】 至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化【病因病机】 病因 感受外邪 饮食所伤 情志失调 劳倦伤脾 久病年老 病机 。 病理性质急性暴泻多属实证，慢性久泻多属虚证。急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤神，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上产生，病属虚证或虚实夹杂证。 【诊查要点】 诊断依据 以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，如水样或 常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在。暴泻起病急，泻下急迫 与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。 病证鉴别 【辨证论治 治疗原则 、清化湿 证治分类 (一)暴泻 寒湿证 证机概要：寒湿之邪，困脾伤肠。 治法：芳香化湿，疏表散寒。 代表方：藿香正气散加减。 临证加减：若表邪较重，周身困重而骨节酸楚者，可加荆芥、防风以增疏风散寒之力。如湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔白腻者，应着重化湿利湿，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。 湿热证 症状：腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 证机概要：感受湿热之邪，肠腑传化失常。 治法：清热利湿。 代表方：葛根芩连汤加减。 临证加减：若病情较轻者，可用六一散煎汤送服红灵丹。若湿重于热，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苦微黄厚腻，脉濡缓者，可平胃散燥湿宽中。夹食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。若发生在夏季盛暑之时，暑湿犯表，困遏脾胃，身热烦渴，胸闷脘痞，呕吐下利，即为暑湿泄泻，可用黄连香薷饮，清解暑热，化湿和中。若暑热偏重，身热烦渴，可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。 暑热偏重，身热烦渴，可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。 食滞证 证机概要：宿食阻滞肠胃，脾胃运化失司。 治法：消食导滞。 代表方保和丸加减。 临证加减：若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用通因通用之法，加者，加生姜、刀豆子、竹茹和胃降逆止呕。 (二)久泻 脾胃虚弱证 证机概要：脾胃虚弱，运化无权。 治法：健脾益气，渗湿止泻。 代表方：参苓白术散加减。 临证加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜扁附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒止泻。若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤益气升清，健脾止泻。若泄泻日久，脾虚夹湿，肠鸣辘辘，大便溏黏者，舌苔厚 肝气乘脾证 症状：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素多 证机概要：肝失条达，横逆侮脾，脾运无权。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛泻要方加减。 若肝体过虚，可加用当归、枸杞等柔肝之品；若肝用不足，可加柴胡、青蒿等疏肝 肾阳虚衰证 症状：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安，形寒肢 证机概要：命门火衰，脾失温养，水谷不化。 治法：温肾健脾，涩肠止泻。 代表方：四神丸加减。 若肾阳虚衰明显，可加附子、肉桂等温肾之品；脾阳不足为著，可加干姜、莲子【临证备要】 注意“风药”的临床运用。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升 虚实夹杂者，寒热并用。慢性泄泻纯虚纯实者少，虚实夹杂者多。脾虚与湿盛 掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻一证，其病位在肠腑。大肠为“传导之攻除积滞痰饮浊毒，攻 久泻使用化瘀之法，值得重视。辨证上应注意血瘀征象的有无。王清任的诸逐 4