人工气道的建立与维护 90p.pptVIP

* 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 * 优缺点 环甲膜穿刺术 ? 优点是部位容易发现，操作简单，损伤小，而且快速有效 ? 在紧急情况下，无熟练的外科医生行气管切开时可使用 ? 局限性：环甲膜切开术的套管留置时间不宜超过48小时，过久可继发喉狭窄 环甲膜穿刺术 ? 急性上呼吸道梗阻（如白喉、喉头水肿等） ? 不稳定颈椎 ? 头面部严重外伤 ? 气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时 适应症： 环甲膜穿刺术 ? 平卧、垫肩，局部麻醉 ? 摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，一手夹持固定 气管，沿环状软骨上缘作2～3 cm的横形切口 ? 切开皮肤、皮下组织至环甲膜浅层，用尖刀于环甲 膜处作1cm横形切口 ? 继之用气管扩张器扩大切口，置入气管插管，用缝 线缝合固定插管 操作方法： 人工气道的管理 气管导管固定 气道内吸引 气管导管气囊的护理 气道湿化（另讲） VAP预防（略） 气管导管的固定 没有一种方法是万无一失的！ 需谨慎预防意外脱管的发生！ 正确固定方法 床旁监护（医护合作） 适当的保护性约束 合理使用镇静剂 患者的心理护理 人工气道内吸痰 目的 保持气道通畅 获得化验标本 吸痰指征：按需吸痰 闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 呼吸机提示气道内分泌物过多 呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变 容量控制模式时气道峰压增加 压力控制模式时潮气量减少 氧饱和度下降或血气结果恶化 患者频繁的发生咳嗽 脑血管病及药物因素所致咳嗽无效时刺激患者咳痰 需留痰标本作化验检查 呼吸机波形改变 人工气道内吸痰 压力的选择 2010ARRC Guideline 成人 不超过-150mmHg 婴儿 -80～-100mmHg 单位换算： 1Mpa = ( 1000 )Kpa 1Kpa= ( 7.5 )mmHg 人工气道内吸痰 吸痰管选择 材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜； 长度: 40-50cm，可到达支气管； 设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔 吸痰管外径≤气管插管内径的1/2 吸痰管置入深度 深吸引：遇阻力后回撤1cm 浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度 吸痰管末端不能超出气管导管 避免或减轻气道粘膜损伤 吸痰过程中的监测 生命体征 痰液量、性质（动态观察） 患者氧合的耐受程度 患者的主观感受 人工气道气囊管理 气囊作用 气囊压力的要求 气囊充气技术 气囊上分泌物清除 气囊的作用 密闭气道 保障正压通气 防止误吸 减少VAP的发生 气囊种类 低容高压型气囊 高容低压型气囊 泡沫气囊 低容高压型气囊 高容低压型气囊 气囊压力要求 气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5 mmHg） 气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹 气囊压力过小： 漏气 误吸：VAP发生率显著性增高 推荐的气囊压力： 25-30cmH2O 气囊压力监测方法 气囊压力测定仪 每6~8h测量一次 气囊充气方法 气囊测压表充气法 最小闭合容量技术（MOV） 最小漏气技术（ MLT) 最小闭合容量技术（MOV） 气囊充气后，在吸气时无气体漏出 方法 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声 每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声 每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止 优点 不易发生误吸，不影响潮气量 缺点 比MLT易发生气道损伤 最小漏气技术（ MLT) 气囊充气后,在呼吸时有少量漏气 方法 听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声 然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气 优点 减少潜在的气道损伤(与MOV相比) 缺点 易发生误吸、对潮气量有影响 气囊上气管粘膜干燥 气囊上滞留物 气囊上滞留物的形成 口咽部分泌物 胃内容物 气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径 -- Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735 气囊上滞留物清除 降低VAP的发生率，降低医疗费用 方法： 持续/间断声门下分泌物引流 气流冲击法清除气囊上滞留物 声门下分泌物引流 声门下分泌物引流的操作 Diaz E. Respir Care,2005, 50:900–906 （负压压力） （气囊压力） 气流冲击法清除气囊上滞留物 原理 在患者吸气末呼气初挤压简易