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郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录科室：小儿内科三病区时间： 2017年7月25日16:00 地点：PICU示教室主持人： 向明丽 记录人：易岚参加人：杨芳 张婕 徐亚楠 于超群 吴玥瑶内容：28床 李之畅 男 6岁 主管医生：王叨 刘健主要诊断：1.异基因造血干细胞移植术 2.急性淋巴细胞白血病患儿以“确诊急性B淋巴细胞白血病5月余，要求骨髓移植”为代主诉入院，患儿于5月前因受凉后出现发热，热峰38℃，到当地医院查血常规：白细胞222.9×10^9/L，血红蛋白77g/L,血小板26×10^9/L，中性粒细胞2.9×10^9/L，可见原始幼稚细胞。诊断为“1、下颌淋巴结炎？2、白血病？”未特殊治疗，为求进一步诊治，遂到我院治疗我院骨髓细胞学检查示：急性淋巴细胞白血病。排除化疗禁忌，给予化疗。化疗期间患儿出现骨髓抑制，给予对症治疗，复查血常规无明显异常后予以办理出院休疗。期间给予“CAM” “HR-1‘” “HR-2’”方案化疗。提示诱导化疗良好，家属要求行造血干细胞移植治疗至我院。间断发热，热峰38℃，脉搏98次/分，体重25kg，血压109/75mmHg。查体：患儿神志清，精神可，饮食及睡眠可，大小便正常，体重无明显变化，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无苍白、黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽腔无充血，扁桃体无肿大。患儿于造血干细胞移植中心，给予移植前预处理方案处理，期间合并口腔黏膜糜烂，口腔溃疡药物处理，2017-04-12行外周血造血干细胞移植，过程顺利，移植后出现相关并发症，口腔炎、腹泻、电解质紊乱、心肌损伤等，予抗感染、抗排异、改善循环、保护脏器、成分输血、水化碱化、静脉营养等治疗，2017-04-25复查血常规：白细胞数2.80×10^9/L;红细胞数2.61×10^12/L;血红蛋白76.0g/L;血小板总数41×10^9/L;中性粒细胞2.2×10^9/L，植入良好，可出仓继续治疗，家属签字同意后转入我科继续治疗。转入我科后患儿出现发热、腹泻、血便、腹痛、血尿、排便困难症状，给予增强抗感染、预防真菌感染、抑制排斥反应、止泻、调节胃肠道、保护胃黏郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录膜、水化碱化尿液、利尿、维持电解质平衡、静脉高营养、促进免疫重建、升白、成分输血、止痛、改善循环等对症支持治疗。现患儿神志清，精神较前好转，痛苦面容，间断发热，最高体温39℃。鲜红色血尿，导尿管排尿，大便1次， 成形软便，有尿频、尿急、尿痛症状，尿颜色鲜红，量可，无发热、咳嗽、喘息等不适，饮食欠佳。主要护理计划及护理措施：一、疼痛护理：1.遵医嘱适时应用止痛药，患儿腹部疼痛剧烈，地佐辛和曲马多使用频繁，患儿已耐药，可建议大夫更换止疼药物或者是请疼痛科会诊改用其他止疼方式。2.加强巡视，给予患儿心理支持，多鼓励、多安慰，患儿间断膀胱冲洗，责任护士应密切监测尿量的颜色、性状、量的变化，严格记录24小时出入水量，患儿夜间血尿较白天多，分析原因是责任护士巡视不到位，夜间膀胱冲洗夹闭时间过长导致3.转移注意力，如：听音乐，看动画片等。4、加强对患儿疼痛护理评估单的评估，密切观察患儿使用止疼药物的效果。二、留置尿管护理：1.严格无菌操作2.定时更换尿管、尿袋，避免感染3.留置尿管每2-3小时开放一次，记录并观察尿的质，量4.保持引流通畅，避免引流管受压，扭曲，阻塞，防止逆行感染5.每日进行尿道口护理。三、预防出血护理：1.遵医嘱应用止血药2.加强宣教,食清淡易消化无刺激性食物，避免生冷、坚硬食物，多饮温水,保持大便通畅,避免便秘3.严格卧床休息,减少活动,避免磕碰，协助患儿修剪指甲，避免抓挠皮肤，预防出血，患儿年幼，嘱家属加强看护 ，避免跌倒坠床，引起出血。四：发热护理：1.嘱其多饮温开水，注意开窗通风2.体温38.5℃,通知医生,给予退热药物应用体温38.5℃,指导家属物理降温(温水擦浴,冰块降温,冰帽冰毯应用)3.勤换湿衣物,注意保暖。五、预防感染护理：1.严格执行无菌操作2.接触患儿前洗手，避免交叉感染,定时紫外线消毒，保持层流床清洁、干净3.加强个人卫生护理，勤换衣物，保持床单位整洁干净，勤漱口，勤洗手，便后及时清洗会阴部。4. 开窗通风，戴口罩，保持病室适宜的温湿度。5.向家属做好解释工作，减少探陪人员。6.使用空气消毒机进行消毒。六、肛周护理：1.大小便后及时清洗肛周,保持肛周清洁、干燥2.应用相应的药物,保护皮肤进一步损伤。七、PICC导管护理1.定期更换PICC贴膜、接头，定期冲封管2.嘱其患肢勿提重物，避免剧烈运动3.保持敷料干燥无卷边4.保持穿刺点清洁无渗血，如有渗血及时更换。八、预防导管滑脱护理：1.妥当固定患儿尿管，PICC导管，建立防导管滑