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一　问诊的重要性 　　问诊医生向病人询问病史,是论断的重要方法之一,也是医生接触病人的第一步,病史是指疾病的发生发展及健康状况有关的病史.深入细致的问诊不但可以摸清病情,而且可为论断或进一步检查提供线索.临床医生必须在深入了解病史的基础上,详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见,综合分析后方能做出正确的临床论断.有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断. 　　尽管目前医学迅速发展,新的论断技术不断涌现,精密仪器和实验方法日新月异,但详细询问病史及正确的体格检查,仍然是论断疾病的最重要.最基本的手段.单纯和片面地依赖仪器或实验室检查而忽视详尽的问疹和查体,是一种错误倾向,常会导致误诊或诊.在战时或条件简陋的情况下,问诊和体格检查尤为重要.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功,可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要作用. 　　 二　问诊方法 　　问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法. 　　若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性. 　　病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号. 　　 三　问诊注意事项 　　（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。 　　（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。 　　（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。 　　（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。 　　（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。 　　（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。 　　 四　内容 　　按一定顺序询问病史,才能取得完整的资料.问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。 　　 （一）一般项目 　　包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别(工作单位)、职业(详细的职业及工种)、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。若病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。 　　这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义,应认真逐步填写。 　　1．姓名　记录应确实,并注意音同字不同。 　　2．性别　可以帮助论断,例如甲状腺疾病.癔病.女性较男性好发。 　　3．年龄　许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。 　　4．婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。 　　5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。 　　6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。 　　7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 　　8．入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。 　　 （二）主诉 　　主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。 　　 （三）现病史 　　现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发