【精品】国家基本公共卫生服务项目成本 测算调查表27.docVIP

附件 国家基本公共卫生服务项目成本 测算调查表 机构全称： 省（区、市） 市 区/县 中心（卫生院） 负责人姓名： 联系电话： 填表人员： 联系电话： 财务人员： 联系电话：  表1 辖区人口及机构基本情况 （截止2013年12月31日） 2013年 常住人口数（人） 其中：户籍人口数（人） 65岁及以上人口数（人） 0-6周岁儿童数（人） 0-36个月儿童数（人） 孕产妇总数（人） 活产数（人） 重性精神疾病患者总数（人） 高血压患者数（人） 糖尿病患者数（人） 设置/主办单位 （1）卫生行政部门直接办 （2）政府所属医疗机构办 （3）企业办 （4）事业单位办 （5）社会团体办、社会组织办 （6）个人办 是否为独立法人单位 （1）是 （2）否 机构性质 （1）全额拨款单位 （2）差额拨款单位 （3）自收自支 （4）其他 编制人数（人） 实际在岗职工数（人） 其中：实际在岗在编职工数（人） 预防保健人员数（人） 机构建筑面积（平方米） 辖区服务面积（平方公里） 车辆数（辆） 常住人口，指该城市的常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 0-6周岁儿童数，指7岁以下，包括满6岁、不足7岁的儿童数。 活产数，指调查时期内辖区内活产胎儿数。活产是指不论妊娠期长短，而自母体完全排出或取出的受孕产物，他与母体分离后，无论脐带是否切断或胎盘是否附着，只要妊娠产物具备呼吸、心跳、脐带搏动或明显的随意肌运动的四种生命特征之一都被认为活产。 重性精神病人总数，指诊断明确重性精神疾病患者的人数总和。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。  表2 相关财务数据调查 填表说明： 由财务人员从“北航冠新”开发的“2013年全国卫生计生财务年报软件”中，导出“全国卫生计生财务年报报表” 中“国卫财17表”、“国卫财18表”和“国卫财19表”3个报表，与其他调查表一并提交即可。样表如下： 2013年基层医疗卫生机构收入支出总表 国卫财17表 填报单位： 金额单位：元 项目 行次 合计 城市社区 乡镇卫生院 栏次 　 1 2 3 一、上年结余 1 　 　 　 2 　 　 　 3 　 　 　 4 　 　 　 5 　 　 　 6 　 　 　 7 　 　 　 8 　 　 　 9 　 　 　 10 　 　 　 11 　 　 　 12 　 　 　 1. 13 　 　 　 2. 14 　 　 　 15 　 　 　 16 　 　 　 17 　 　 　 18 　 　 　 19 　 　 　 20 　 　 　 21 　 　 　 22 　 　 　 23 　 　 　 24 　 　 　 25 　 　 　 26 　 　 　 27 　 　 　 2013 (自动生成) 国卫财18表 金额单位：元 项目 行次 合计 城市 社区 乡镇 卫生院 栏次 　 2 3 一、实际医疗收费 1 　 　 　 2 　 　 　 3 　 　 　 4 　 　 　 5 　 　 　 6 　 　 　 7 　 　 　 8 　 　 　 9 　 　 　 10