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无创通气的临床应用 大院呼吸科 机械通气的目的 人工通气的方法 无创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 发展NIPPV的主要原因 有创通气的并发症：插管/切开、通气、人工气道、拔管后 插管/切开导致的不适 慢性呼吸衰竭 早期辅助通气 无创通气辅助撤机 连接方法/呼吸机性能的改进 研究工作经验的积累 无创通气的优点 无创正压通气的主要目的（急性） 减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（RR?，气促? ，舒适? ） 改善通气/氧合 稳定血流动力学 缩短ICU停留/住院时间 减少死亡率 NIPPV治疗慢性呼衰的目的 改善症状、睡眠 改善生活质量 减少急性加重 延长生命 无创通气的模式 无创正压通气 目前最常用的方法 效果明确，可用于较严重的病人 操作简易和依从性较好 无创正压通气呼吸衰竭治疗的标准方法之一 统一的建议： 美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会 美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 WHO/NIH：COPD防治指南 NIPPV治疗其它病因引起的呼衰 神经肌肉疾病：肯定 急性肺水肿：建议作为常规 重症哮喘：探索 手术后呼衰：成功率较高 ALI/ARDS：探索 其它：儿童等 无创人工通气的特殊应用 插管前准备 协助拔管/拔管后的处理 夜间低通气 康复/预防呼吸衰竭 慢性心衰引起的呼吸暂停等 如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性） 增加依从性 提高疗效 减少不良反应和并发症 避免延误插管 NIPPV的基本工作程序 1.??合适的工作/监护条件 2.? 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上） 5.?选择和试配带合适的连接器 6.??选择呼吸机 7.?开动和连接呼吸机，参数的初始化。 8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。 严密的监护。 疗效判断 11. 防治并发症和不良反应 12. 辅助治疗（湿化，排痰等） 一、建立开展NIPPV的基础条件 人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（ICU，病房，人员/病人比例） 设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件 二、掌握NIPPV的临床地位 指征 禁忌症 应用范畴 无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭） COPD急发 Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS） 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病 脱机 哮喘 肥胖低通气 胸廓疾病 其他：OSA，康复等 指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1)?中重度气促或气促比平时明显加重。 (2)?呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO2200mmHg. 指征（2）：限制性或中枢性的低通气 1．症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等； 2．体征：肺心病的体征； 3．气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）; 4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。 指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭 1． 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2．气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg 或PaCO2在50?54mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）； 3．?经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）； 4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。 5．治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。 无创正压通气的禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷； 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞 近期上腹部手术后； 误吸可能性高； 气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形 无创正压通气的相对禁忌症 极度紧张 严重肥胖 气道分泌物多 严重感染 严重的氧血症 严重酸中毒( pH ≤ 7.20 ) 三、病人的教育 必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。 四、试用和适应连接方法 试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等 吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度 让患者（或家属）试验紧急