胸椎骨折幻灯片.pptVIP

胸椎骨折 胸椎骨折通常指T1~T10的骨折，占脊柱骨折的10%~20%，因放射性检查显像不满意，导致较高的死亡率。 由于胸椎特殊的解剖特点,较高暴力才能破坏其骨性结构，故多合并多发伤及脊髓损伤。 生物力学 胸椎通过肋椎关节与肋骨相连，肋椎关节由肋横突关节和肋骨头构成，对胸椎的节段稳定性发挥巨大作用，尤其是胸椎进行伸展、侧弯和旋转运动时，故胸椎骨折多发生在屈曲运动时。当肋椎关节受损时，胸椎运动节段的稳定性下降。 胸骨是维持胸椎稳定性的另一重要因素，肋骨和完整的胸骨可视为胸椎的第四柱。 如伴有胸骨骨折移位或重叠，应视为潜在的脊柱不稳定。 骨折分型 轻度损伤：棘突、横突和椎弓峡部骨折，或单独小关节或椎板的骨折。 严重损伤：压缩性骨折、爆裂性骨折、屈曲－牵张型损伤、骨折－脱位、过伸型损伤。 压缩性骨折：胸椎最常见的骨折，占所有严重脊柱创伤的50%，常见T6~T8，该水平处于胸椎生理弯曲顶点，前柱所承受的轴向负荷最大。 爆裂性骨折：与单纯压缩性骨折相比，表现为更严重的椎体轴向损伤，椎体后方的皮质可突入椎管造成神经损伤。胸椎的爆裂性骨折不如胸腰段常见，归因于胸椎的生理性后凸，应力集中于椎体前方，同时周围的肋骨提供有力的支撑。 屈曲－牵张型损伤：表现为在屈曲和牵张应力下，胸椎后方以韧带结构为主或以骨性结构为主的损伤。前方的椎体楔形变多比较轻，前纵韧带可保持完整。 骨折-脱位：胸椎损伤中最严重的一种，表现为在压应力、张应力、旋转和剪切应力的联合作用下，脊柱的前方、后方结构均发生破坏，极度不稳定。 胸椎骨折-脱位为高能量损伤，多合并神经损伤。 过伸型损伤：主要表现为前柱的破坏，由于胸骨、肋骨和前纵韧带的保护，该类型少见。前方椎间隙增宽、矢状面上的移位及椎体下终板的撕脱骨折时这类骨折的影像学特点。 放射学评估 对多发伤病人而言，诊断上胸椎骨折相当棘手。其临床表现往往难以鉴别，尤其是合并肢体骨折、脑外伤，或胸部外伤需要辅助呼吸时。如果病人不伴有神经损伤，潜在的不稳定骨折可能被漏诊。只有5%~27%的病人的多发性，经常为非连续性脊柱骨折被发现，而且通常见于下腰椎或颈胸交界处。如发现有明显的胸椎骨折，则对脊柱的其他部位行详细的影像学检查，反之亦然，当发现颈椎或腰椎骨折时，亦对整个脊柱进行轴向的评估。 治疗计划 判定胸椎损伤后的稳定性是制定治疗计划中最重要也是最为困难的一个步骤。 临床不稳定的定义：在生理载荷下，脊柱失去了维持其正常位移方式（运动范围）的能力，以致发生原发或继发的神经损害、明显畸形，以及影响工作和生活的疼痛。 脊柱不稳定时作为一个连续状态而存在，而非一个“全或者无”的现象。 良好的治疗结果可定义为以下几个方面：１、稳定脊柱，防止继发畸形２、允许早期活动３、避免（进一步）神经损伤４、减轻疼痛５、尽可能减低康复费用。 非手术治疗 大多数胸椎骨折都是相对稳定的，可以采用非手术治疗。 压缩骨折和大部分爆裂骨折只要肋椎关节正常、肋骨结构完整，均可采用支具治疗6~12周。 腰背肌的功能锻炼可以让大多数病人受益匪浅。 手术治疗 手术指征主要取决于损伤后脊柱的稳定性和神经情况。 骨折－脱位时最常见的需要手术复位、固定和融合的损伤类型。 如骨折椎体高度丢失超过５０％，为避免进行性的疼痛和后凸畸形，通常也采用手术治疗。 Hanley和Eskay研究发现，每8个保守治疗的压缩骨折病人中，有6人会由于椎体塌陷和后凸畸形而遗留长时间站立后疼痛。 偶有压缩骨折的病人特别是老年人会出现神经症状，这通常是由于椎间盘的突出和进行性的后凸和成角畸形造成的，对这个年龄组的病人宜早行减压和固定。 对没有脊髓受压的放射学证据，ＣＴ和ＭＲＩ没有提示韧带的损伤，应慎重考虑手术。 手术方式 椎体成形术、后凸成形术。 后路固定。 椎管减压。 前路减压融合技术。 后路减压融合技术。 后路固定 大多数的创伤性脊柱不稳定，都可以使用多节段的后路固定系统。 通常，由于脊柱的正常后凸承载了强大的屈曲应力，损伤水平上下的多个节段均应包括在融合范围之内，而术后使用支具保护也是有利的。 现代的多节段固定系统可以提供坚强的固定，特别是椎弓根钉系统，即使对于相对短节段的固定亦毫不逊色。 椎管减压 椎管减压的手术指征是神经症状加重或不完全性神经损伤包括骶髓幸免，并且伴有影像学所证实的软组织或骨造成的神经压迫。 完全性脊髓损伤可能提示严重的解剖结构破坏或脊髓的功能性横断，这类病人很少通过手术获得改善。 研究发现，50岁以上脊髓损伤病人预后的神经恢复情况，要差于年轻的病人。 大多数胸椎骨折病人可以从前路去除突入椎管的骨块，而获得良好的减压。与前路相比，后路减压和操作往往导致术后神经症状恶化。不完全性脊髓损伤可以通过骨折复位、恢复脊柱序列和重建脊柱稳定性手术来获得恢复。