重症肌无力--课件 (2).pptVIP

重 症 肌 无 力 Myasthenie gravis MG 定义 重症肌无力（Myasthenia Gravis M G ）是乙酰胆碱受体抗体介导的,细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的获得性的自身免疫性疾病。病变主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体.主要临床特征为受累横纹肌易于疲劳，经休息或用抗胆碱酶药物后症状可得到缓解。具有活动后加重、休息减轻和晨轻暮重等特点。 神经肌肉接头 神经肌肉接头是一种神经与肌肉连接间的化学突触。其特殊结构保证了运动神经末梢的冲动迅速传递到肌肉纤维。功能上它是一个能量转换器，及能量放大器。可使微小电信号转换并放大，从而启动较大的肌纤维的去极化。它的结构，包括三个部分。 神经肌肉接头 1）突触前膜 这是运动神经末梢突入到肌纤维的部分。主要包含突触囊泡，每个囊泡含有约一万个乙酰胆碱分子，我们称之为释放区。 2）突触间隙 为突触前膜与后膜之间的间隙。宽度约有20-70nm，内含乙酰胆碱脂酶，可降解乙酰胆碱。 3）突触后膜 为肌膜接头皱褶。皱褶使突触后膜的表面面积大大增加。在皱褶接近突触前膜处排列了粗多乙酰胆碱受体。一个AchR能结合2个Ach，结合后AchR中间的离子通道开放，引起大量的钠离子进入细胞内。钾离子被排出细胞外，从而使突触后膜去极化，产生动作电位，引起肌肉收缩。 神经－肌肉接头的突触结构示意图 各环节传递障碍可能出现的疾病 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症。 L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多。 MG：后膜受体过少或功能下降。 美洲箭毒：阻断后膜受体。 【病因】乙酰胆碱受体抗体的致病作用 MG可以说是人类疾病中研究得较为清楚和颇具代表性的一种自身免疫疾病。 其抗原为乙酰胆碱受体（AchR），致病性抗体为乙酰胆碱受体抗体（AchRAb）。 病因】乙酰胆碱受体抗体的致病作用 70年代，免疫细胞化学技术研究发现AchRAb集中于神经肌肉接头处。约有80-90%全身性MG患者血清中可查到AchRAb滴度。不同的患者，其滴度与其病情轻重并无直接关系。但在同一病例抗体滴度与病情有关。用MG患者血清中提纯的AchR或IgG被动转移到其它动物，可引起该动物发生类似于人类MG的症状。由于AchRAb可以通过胎盘，统计表明，患MG的孕妇所分娩的新生儿，约有1/6可能出现MG症状。但这些患儿在成长过程中，随着抗体滴度减少，数周后其临床症状也会随之好转。用血浆置换术移去MG患者血浆中的IgG，也可暂时缓解病情。这说明AchRAb是引起MG的原发性特异性抗体。抗原及靶器官则是突触后膜上的AchR。 病因】乙酰胆碱受体抗体的致病作用 胸腺 近年来的分子水平研究发现胸腺在促发和维持重症肌无力自身免疫反应中起着重要作用。胸腺细胞培养证实，在胸腺细胞中存在AchRAb分泌的细胞，这提示胸腺可能是产生AchRAb的原发部位；同时，胸腺内某些多肽激素可以对T细胞起增补作用，胸腺切除后可使T细胞及AchRAb的数量均下降，则提示这些多肽激素对AchRAb的产生有参与作用。约75%-80%重症肌无力患者有胸腺异常。其中60%-75%为胸腺增生，10%-15%为胸腺瘤。青年期起病、特别是女性，并伴胸腺增生的重症肌无力患者。这类病人血中AchRAb浓度低，用胆碱脂酶抑制剂效果欠佳，而早期胸腺切除效果较好。中年后发病、伴胸腺瘤的男性病人，血中AchR-Ab浓度高，对肾上腺皮质激素治疗效果好。 病因】乙酰胆碱受体抗体的致病作用 易感因素 研究表明，重症肌无力的易感性与HLA表型、AchR基因、免疫球蛋白重链基因、T细胞受体基因等表达及环境因素，如病毒感染有关。重症肌无力具有复杂的多基因控制的特点 病理 （一）肌纤维 可见肌纤维直径大小不一，以及断裂、增殖、核向中央移位、玻璃样变性和结蹄组织增生。约有10%的患者出现肌萎缩。 （二）神经肌肉接头处 用免疫、组化、电镜检查，可见突触前膜变小、皱缩，突触后膜皱摺减少、破碎、皱缩，突触间隙增宽。突触后膜上AchR减少，突触后膜缩短，且为MG的主要病理改变。 临床表现 一）发病年龄及性别 任何年龄均可发病，最小的数月，最大的80多岁女略多于男性。男：女=1：1.5 二）呈慢性或亚急性起病，从某一组肌群无力逐步累及多组肌群。 三）全身骨骼肌均可受累，但以颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉受累更为多见。无论何组年龄和何群骨骼肌受累，其共同的临床特点为： 1.受累骨骼肌极易疲劳，经休息或服用抗胆碱脂酶药物以后肌无力症状减轻，或暂时好转； 2.受累骨骼肌无力的范围不能按神经解剖分布解释。 临床表现 （四）颅神经支配的肌肉受累可表现为