中中医联合治疗肾病综合征[教学].pptVIP

中西医结合治疗 肾病综合征 江 西 省 中 医 院 肾 内 科 吴 国 庆 一、诊断 肾病综合征（NS）诊断标准（三高一低）： ①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d） ②低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）。 ③明显水肿 ④血脂升高（血清胆固醇250mg/dl以上） 其中①②两项为诊断的必需条件， ③ ④为诊断的参考。 二、病理生理 一、大量蛋白尿 在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用，特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多， 当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出 。 二、血浆蛋白变化 NS时大量白蛋白从尿中丢失，促使白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。 当肝白蛋白合成和增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。 除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症 。 三、水肿 NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。 近年的研究表明，约50%患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内的钠、水储留因素在NS水肿发生机制中起一定作用 。 四、高脂血症 高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）浓度增加，常与低白蛋白血症并存。 其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因 。 三、临床表现 肾病综合征起病前可有诱因，包括感染、劳累等，可发生在任何年龄阶段，同时可伴有全身症状，如疲劳、纳差、恶心、腰酸等。 （一） 尿异常 （１）蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白定性常为（+++　——　++++），２４小时尿蛋白定量≥3.5g/d、儿童＞50mg/d。 （２）血尿：部分患者可有镜下血尿，甚至出现肉眼血尿。 （3）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出，尿液中可出现各种管型，其中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义。 （4）少尿：可出现少尿，尿量少于４00ml/24小时。 （二）水肿：水肿为肾病综合征最常见的症状，可出现眼睑、面部、下肢浮肿，严重者有全身浮肿，可出现胸水、腹水、心包积液、会阴部水肿，并伴体重增加。 （三）高血压：主要与水钠潴留有关，多为一过性，少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病，尤其在使用糖皮质激素过程中应注意。 （四）肾功能衰竭：肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。 四、辅助检查 （一）、尿常规：尿蛋白（+++　——　++++），尿沉渣可见管型尿，较有临床意义的为脂肪管型。 （二）、双肾B超：双肾体积正常或增大，皮髓质增厚。 （三）、肾功能：可正常、轻度异常，严重者甚至急性肾衰竭，若治疗有效，异常的肾功能可恢复正常。 （四）、血浆蛋白：血浆白蛋白显著降低（≤30g/L），此为肾病综合征必备的指征，并可出现球蛋白下降。 （五）、　血脂：胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白均可升高，高密度脂蛋白可正常、增加或下降。 （六）、肾穿刺活检：确定肾病综合征诊断后，都应做肾活检，以明确病理类型，指导治疗，判断预后。 【并发症】 一、感染是肾病综合征的常见并发症，导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。 常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。 二、血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加；此外，因某些蛋白质从尿中丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之NS时血小板功能亢进、应用利尿药和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。 因此，NS容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%，其中3/4病例因慢性形