鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画基本方式建议.pptVIP

鼻咽癌调强放疗靶区勾画的基本方法及建议 靶区命名 大体靶区的勾画 GTV的确认： 大体靶区勾画之前，要根据患者距治疗时间不超过1月的增强MRI/CT检查显示的肿瘤侵犯范围、临床查体（特别是口腔、口咽部检查，间接鼻咽、喉镜；颈淋巴结触诊）以及光导纤维镜检查结果确定肿瘤范围。临床查体和光导纤维镜检查非常重要，如肿瘤沿粘膜面侵犯时MRI或CT显示均不理想；在MRI或CT影像上判断软腭受累与否及口咽部靶区和扁桃体的分界也是非常困难的。 多种影像学手段准确获取肿瘤侵犯范围（CT图像最好选骨窗） 大体靶区的勾画 腮腺淋巴结的处理： 尽管NPC腮腺淋巴结转移率较低，仅1-3%。但是，正因为其少见所以临床上较易遗漏，因此在勾画靶区时应注意腮腺区的异常信号或占位改变，必要时与影像科医师沟通。 大体靶区的勾画 勾画界面： 将计划系统的勾画界面置于同时显示横断位、矢状位和冠状位的界面如图，这样能够在三维方向上帮助确认肿瘤范围。 大体靶区的勾画 勾画顺序： 从最熟悉或最具代表性的层面或者肿瘤范围最清楚层面开始，勾画肿瘤侵犯范围是时通常选择从颅底或鼻咽代表性层面开始，对肿瘤明显破坏颅底和鼻咽，颅底代表性结构无法辨认时，可以从肿瘤侵犯范围与周围组织分界最为明显的层面开始，勾画过程中遵循左右对照，上下层面连续对照的原则，确保GTV勾画准确和连续性。 大体靶区的勾画 选择合适的窗宽、窗位： 在颅底和接近颅底层面应该选择骨窗，否则容易遗漏骨骼的破坏，在勾画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并适当微调窗宽、窗位，使肿瘤和周围软组织之间的密度差最大，为勾画靶区提供方便。 选择合适的窗宽、窗位： 大体靶区的勾画 图像融合技术确认GTV： 调强放射治疗计划是基于CT定位获得影像勾画靶区的，有时患者对静脉对比增强过敏，无法增强对比使肿瘤范围显示不理想。同时很多证据表明，MRI在显示鼻咽癌侵犯范围时明显优于CT。采用CT/MRI融合技术可以帮助更加准确的确定靶区范围。如右图： 大体靶区的勾画 图像融合技术帮助确认GTV： 由于CT模拟定位时不能增强，肿瘤显示不理想，和MRI融合后，肿瘤显示海绵窦，眶尖、中颅窝、咽旁间隙、舌下神经管外口部分受压均能显示，有助于帮助确定GTV 大体靶区的勾画 肿瘤临近脑干时的处理： 鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏斜坡，长入颅内，如与脑干紧邻或推挤脑干移位，在这种情况下，采用每周一次IGRT，或每2-3周重复CT模拟扫描，观察肿瘤消退情况，及时缩小GTV，尽量减少脑干受照射体积及剂量。 体重下降导致外轮廓发生改变 放疗前和放疗50Gy图像融合 临床靶区（CTV）勾画 临床靶区的定义： 临床靶区分为高危临床靶区（CTV1)和低危临床靶区（CTV2）或称为预防照射区。CTV1理论上应该分为原发肿瘤GTV和阳性淋巴结的CTV两个部分。为了简化靶区勾画的复杂程度，将原发肿瘤和阳性淋巴结的CTV同时考虑，包括在CTV1内，故CTV1包括以下三个部分：原发肿瘤的CTV，转移淋巴结的CTV、高危淋巴引流区。 CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方 CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方 临床靶区（CTV）勾画 Ⅰb区包括在CTVnd内的指征： 鼻咽肿瘤侵犯舌根； Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm； ⅡA和ⅡB都有淋巴结转移而且已经融合； 鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等； Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后； IIa区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则CTV2包括Ib区淋巴结，及包括患侧颌下腺。 临床靶区（CTV）勾画 临床靶区（CTV）不要求一定对称 临床靶区（CTV）勾画 CTV的勾画： 原发肿瘤的CTV1必需包括：颅底、咽旁间隙、翼腭窝、破裂孔、卵圆孔等颅底通路以及鼻腔/上颌窦后1/3，并且保证粘膜面有1.0-1.5cm的安全距离。 强调对口咽粘膜的保护，CTV1的下界在原发肿瘤（GTV）下方1.0-1.5cm处分开。不包括从该处往下的口咽粘膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应。 临床靶区（CTV）勾画 如果肿瘤非常局限，位于顶壁，GTV最下一层下放1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，这种情况下，建议CTV1在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包括咽旁间隙，，不包括咽后壁粘膜。 总之，CTV的勾画在上述原则下，应根据病变侵犯的具体部位进行个体化的处理。 临床靶区（CTV）勾画 阳性淋巴结的CTV勾画： 阳性淋巴结，无包膜外受侵，CTV1在阳性淋巴结部位外放0.5cm，同时应包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区； 阳性淋巴结，有包膜外受侵，与周围组织明显