【胸腔积液】医学课件 116页_课件.pptVIP

胸腔镜或开胸肺活检 主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100% * 诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 首先判断有无胸腔积液： 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液0.3L仅表现为肋膈角变钝， 体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征。 B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 * 渗出液与漏出液的鉴别 Light标准 胸水蛋白/血清蛋白＞0.5 胸水LDH/血清LDH ＞0.6 胸水LDH水平大于血清正常值高限的2/3 诊断渗出液的指标还包括 胸水胆固醇＞1.56mmol/L 胸水/血清胆红素＞0.6 血清-胸水蛋白梯度＜12g/L 用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99％。 寻找病因 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 寻找病因 渗出液的常见病因： 结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率达60~80%。 PPD皮试强阳性。 病原学和病理学是病因诊断的金标准 寻找病因 类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液 胸水呈草黄色甚或脓性 白细胞升高，以中性粒细胞为主 葡萄糖和PH降低 涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。 病原学和病理学是病因诊断的金标准 寻找病因 恶性胸腔积液：肺癌、乳腺癌和淋巴常由瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20μg/c，LDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。 病原学和病理学是病因诊断的金标准 病史、症状： 起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。 结核性胸膜炎 体检发现： 　 干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。 渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下叩诊浊音，呼吸音减弱或消失， 有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限叩诊浊音，呼吸音减弱。 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 辅助检查: X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变钝，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。 超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液约占内科全部胸腔积液的20%，在老年人的渗出性胸腔积液患者中，是最常见的原因， 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是最常见的三大病因，约占恶性胸腔积液的75%。 诊断要点 1．起病慢，胸痛较突出且持续存在，逐渐加重。 2．胸腔积液生长迅速者，可产生压迫症状，如胸闷、气促等。 3．少数有发热，还可有原发病的症状和体征。 4．胸腔积液体征：中量至大量积液者气管无移位或反而偏向患者较多为恶性积液。 5．X线检查同胸腔积液： 6．胸水多为渗出液，常呈血性，可找到恶性肿瘤细胞。 7．癌胚抗原（CEA）可增高，胸液CEA与血清CEA之比 2 ，或胸水CEA进行性增高。 8．经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊断具有重要价值。 胸腔积液的诊断程序 确定有无胸腔积液 都不符合：漏出液 诊断性胸腔穿刺 漏出液？渗出液？ 符合1条及以上：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH血清LDH正常值上限2/3 查体、胸片、CT、B超等 进一步检查 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、Glu 、脱落细胞学、培养、染色检查、结核标志物、CEA等检查 脱落细胞学（＋） 恶性胸水 结