保险理赔方案及流程(意外险).pptVIP

释义 1、什么是意外伤害？ 意外伤害主要是指：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 2、什么是意外医疗保险？ 保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，在二级以上公立医院治疗（地州办事处的在县级以上的医院），由此而发生的符合社保相关规定的医疗费用，在扣除100元的免赔额后，按照100%的比例补偿给被保险人，若被保险人从其他途径已经取得医疗费用补偿的，则以剩余部分的医疗费用金额为限。 3、什么是免赔额？ 免赔额是指保险合同中规定的损失在一定限度内保险公司不承担赔偿责任的额度。 4、什么是符合社保规定的医疗费用？ 对于符合社保相关规定的医药费用，按社保相关政策进行划分，具体分为甲类药、乙类药、非甲非乙类药。其中，甲类药的费用由保险公司全额承担，乙类药的费用由保险公司承担90%，非甲非乙类药则由自己全额承担。 5、什么是意外伤害住院补贴？ 被保险人遭受意外伤害，并自事故发生之日起180天内因该事故在卫生行政部门批准的二级以上医院住院治疗，保险公司按其实际住院天数以及投保时双方约定的日补贴金额给付意外伤害住院补贴金。 理赔流程 理赔时所需提供的资料 一、意外伤害门诊费用理赔 1、理赔申请书（保险公司出具） 2、被保险人身份证复印件（无身份证的提供户口本复印件）、被保险人银行卡卡面复印件并注明开户行名称（用于保险公司汇入理赔款） 3、被保险人就诊的病历本、医疗医药费发票、用药处方等原件 4、单位出具的意外伤害证明材料或公安等有权部门出具的意外伤害事故证明（如交通事故需提供交警出具的事故责任认定书） 二、意外伤害住院费用及补贴理赔 1、理赔申请书（保险公司出具） 2、被保险人身份证复印件（无身份证的提供户口本复印件）、被保险人银行卡卡面复印件并注明开户行名称（用于保险公司汇入理赔款） 3、被保险人就诊的病历本、诊断证明书、医疗医药费发票、出院小结或出院证、用药明细清单等原件 4、单位出具的意外伤害证明材料或公安等有权部门出具的意外伤害事故证明（如交通事故需提供交警出具的事故责任认定书） 理赔时所需提供的资料 三、意外伤害身故理赔 1、理赔申请书（保险公司出具） 2、单位出具的意外伤害证明材料或公安等有权部门出具的意外伤害事故证明（如交通事故需提供交警出具的事故责任认定书） 3、受益人身份证复印件 4、公安部门或卫生行政部门批准的二级以上的医院出具的被保险人身故证明书； 5、如被保险人因意外事故无法找到尸体而宣告死亡的，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 6、被保险人户籍注销证明； 7、其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。 8、如委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。 理赔时所需提供的资料 三、意外伤害残疾理赔 1、理赔申请书（保险公司出具） 2、单位出具的意外伤害证明材料或公安等有权部门出具的意外伤害事故证明（如交通事故需提供交警出具的事故责任认定书） 3、被保险人、受益人身份证复印件 4、保险人认可的残疾鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书； 5、其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。 6、如委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。 意外伤害保险(理赔)说明 50元/天 意外住院医疗补贴 最高1万元 意外伤害医疗 最高10万元 意外残疾 1、保险期间内，被保险人因意外伤害导致身故给付保险金额10万元； 2、保险期间内，被保险人因意外伤害导致残疾，按残疾程度对应的给付比例给付保险金，最高给付10万元。 3、保险期间内，被保险人因意外伤害导 致而支出的符合基本医疗保险报销范围 的医疗、医药费用（含门诊费），100元 以上部分按100%的比例予以补偿，最多 可补偿1万元。 4、保险期间内，被保险人因意外伤害导致住院的，将按此期间的住院天数获得每天50元的住院津贴，最高180天，全年累计不得超过180天。 10万元 意外身故 保障内容 保 额 保 险 责 任 保 障 计 划 被保险人出险 在第一时间拨打公司相关负责人电话并拨打保险公司报案电话95500 待治疗结束后，被保险人保留相关原始病历资料 被保险人到公司开具意外伤害证明，并把病历资料原件、身份证复印件、银行卡复印件及相关资料交到各公司行政部，导购员的交到市场部。 保险公司人员到公司收取索赔资料并交回保险公司公司 保险公司对案件进行核实调查（重大案件） 属于保险责任的理算赔款后将赔款汇入被保险人指定账户 保险公司人员将相关理算清单交回公司