内科门诊病案.doc

内科门诊病案范文 4、高某，女，61岁 内科 主诉：便秘5天 平素有习惯性便秘，此次六日未行大便，面色无华，手足不温，腹部喜热怕冷，舌淡苔白，脉象沉弱。 体格检查：BP 138/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 初步诊断：阳虚秘 处理：济川煎加减。 5、张××，女，36岁，工人，中医内科 2010年9月8日初诊。 主诉：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 查体见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg.舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp.血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%.清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml. 初步诊断：淋证-热淋 处理：八正散加减： 6、孙××，女，60岁，退休 中医内科 2003年2月20日初诊。 主诉：反复尿频尿急尿痛5年，加重1周。 现病史：5年前曾发尿频尿急，排尿疼痛，尿道灼热感，腰痛，小腹坠胀，并伴发热恶寒，经某医院用青霉素、庆大霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗，时好时犯，劳累加重。近1周因劳累后症状又明显，小便淋沥不已，腰酸膝软，神疲乏力，五心烦热，口干口苦，遂来诊。 查体见：T：37.6℃，R：18次/分，P：86次/分，BP：140/85 mmHg.神志清，面色少华，舌质偏红，苔薄黄腻，脉细数。左肾区有轻度叩痛，未见其他阳性体征。 实验室检查：尿常规示蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞+/Hp。 初步诊断：淋证-劳淋 处理：无比山药丸（或知柏地黄丸）合八正散加减 7、秦××，男，49岁，工人，中医内科 2010年6月21日初诊。 主诉：反复肢体浮肿8年，加重1月 患者平素喜生冷之食。反复肢体浮肿已8年，浮肿以腰以下为甚，乏力纳呆，脘腹胀闷，大便溏薄，曾经中西医治疗，均未显效。近1月来浮肿加剧，小便量少，遂来诊。 查体见：T：36.5℃，R：18次/分，P：60次/分，BP：160/100 mmHg。颜面轻度浮肿，面色萎黄，腰骶部有深压迹，双下肢中度凹陷性浮肿。舌质淡，苔白腻，脉沉缓。 实验室检查：尿常规示：蛋白+++，红细胞+/Hp，颗粒管型+/Lp，透明管形+/Lp。 初步诊断：水肿—脾阳虚衰 处理：实脾饮加减 方药：厚朴5g白术10g木瓜10g木香5g草果10g附子6g干姜6g桂枝10g茯苓15g 大腹皮15g 泽泻15g甘草 5g? 8、徐××，女，6岁，中医科 2002年12月25日初诊。 主诉：面目、肢体浮肿2天 10天前腹部生疮疖，曾用土法外敷治疗。2天前出现眼睑浮肿，继则面部浮肿，今出现肢体浮肿，尿少，尿黄赤，恶心，乏力，发热，恶风，遂来诊。 查体见：T：37.9℃，R：18次/分，P：110次/分，BP：150/95 mmHg。神志清，目窠肿，面肿，肢肿，腹部见2个疖子，1个溃破，1个已结痂。舌质红，苔薄黄，脉浮数。 实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞+++/Hp，细胞管型+/Lp。血常规示：白细胞10.7×109/L，中性粒细胞78%。血沉68mm/h。血肌酐140umol/l，血尿素氮8.1mmol/l?。 初步诊断：水肿—湿毒浸淫 处理：方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减麻黄9g? 杏仁12g? 桑白皮12g? 连翘15g? 赤小豆30g? 银花12g? 野菊花15g? 蒲公英15g? 紫花地丁15g? 紫背天葵15g? 生草6g??。?