2016医疗质控总方案.doc

2016年医疗质控方案及考核细则 为，根据的要求，结合我院，特制定本方案。 一、组织领导 成立医院医疗质量组织，负责对全院医疗质量的考评和领导。 组 长：业务院长 成 员：医务科、统计负责人各科质控办公室设在，由兼任办公室主任。 二、对象大临床：内一、内二、、、、、妇产科、儿科小临床：、、眼科、耳鼻喉医技：放射、CT、、超声、心电检验门诊：门诊、妇科门诊、口腔门诊、三、方法 每月前上报科室 上报材料 形式 上报日期 上月自查上月检查阳性率纸质 前 排班表派出义诊、下乡、体检 纸质 前 职能科 护理部、药剂科、设备科、信息科、后勤科 上报上月不良事件报告登记汇总表、医患纠纷赔偿情况汇总表 院办（医患办）上报医疗纠纷登记汇总表、床位使用率月报表 电子 5号前 病案室 出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率急诊与入院诊断符合率甲级病历率病历、 电子 5号前 统计床位使用率 电子 5号前 每质控员到科室进行质控检查、、临床科室——内科、外科、妇产科、儿科总体考核标准（见附件1）质控内容1）科室（见）医疗指标考核见附件1-21-2-1） 考核各项医疗指标的完成情况 3）规章制度考核（见附件1-）①交接班记录本 ②会诊登记本③疑难病例讨论记录本 ④术前讨论记录本 ⑤⑥死亡病例讨论记录本 ⑦病人随访本 ⑧登记本 ⑨不良事件报告登记本 4）病历质量考核分为运行病历和终末病历两部分。运行病历（见附件-1）《XXX市人民医院病历质量评定标准》考核见附件-2） 考核科室医疗安全情况 6）满意度考核（见附件-3、-4、5-5）对科室参与医院工作、等如义诊、下乡、体检、小临床科室——眼科、耳鼻喉、、麻醉科眼科、耳鼻喉考核标准总体考核标准（见附件） 2.质控内容 1科室（见） 2）医疗指标、规章制度等考核内容见考核总表 3）满意度考核（见附件） 4）医疗安全考核（见附件5-2） 考核科室医疗安全情况 5）奖励与批评考核 对科室参与医院工作、等如义诊、下乡、体检 （2）急诊科考核标准 1总体考核标准见附件-2） 2.质控内容 1）科室（见） 2）医疗指标考核见附件-2-2） 考核各项医疗指标的完成情况 3）规章制度考核见附件-2-2） 考核各项制度的执行情况（9大本），查：①交接班记录本 ②会诊登记本③疑难病例讨论记录本 ④记录本 ⑤⑥死亡病例讨论记录本 ⑦病人随访本 ⑧登记本 ⑨不良事件报告登记本 4）院前急救考核院前急救和院内急救工作要求无缝衔接，尤其是突发事件的应对处置；见附件-2-4）定期考核项目完整、规范 5）医疗安全考核见附件-2） 考核科室医疗安全情况 6）满意度考核（见附件） 7）奖励与批评考核 对科室参与医院工作、等如义诊、下乡、体检 （3）麻醉科考核标准 1总体考核标准见附件-3） 2.质控内容 1）科室（见） 2）医疗指标、规章制度等考核内容见考核总表 3）医疗安全考核见附件-2） 考核科室落实医疗安全情况 4）满意度考核（见附件） 5）奖励与批评考核 对科室参与医院工作、等如义诊、下乡、体检 （4）胃镜室考核标准1.总体考核标准见附件-4） 2.质控内容 1）科室（见） 2）医疗指标、规章制度等考核内容见考核总表 3）医疗安全考核见附件-2） 考核科室落实医疗安全情况 4）满意度考核（见附件） 5）奖励与批评考核 对科室参与医院工作、等如义诊、下乡、体检 3、门诊科室——门诊、妇科门诊、口腔门诊、理疗1.总体考核标准见附件-1、-2、-3、-4） 2.质控内容 1）科室（见） 2）医疗指标、规章制度等考核内容见考核总表。 3）医疗安全考核见附件 4）满意度考核（见附件） 5）奖励与批评考核 对科室参与医院工作、等如义诊、下乡、体检 4、医技科室——放射、CT、核磁、超声、心电、检验1.总体考核标准见附件-1、-2、-3） 2.质控内容 1）科室（见） 2）医疗指标、规章制度等考核内容见考核总表。 3）医疗安全考核见附件 4）满意度考核（见附件） 5）奖励与批评考核 对科室参与医院工作、等如义诊、下乡、体检 六、奖罚措施 考核结果按千分制计算，大临床、小临床、医技科和门诊分组排名，医院考核。 、连续三个月考核成绩排名第一的科室将获得年终的资格、连续三个月排名倒数第一的科室将取消年终的资格。 2 财务奖罚 质控简报 结果确认(申诉更正) 1、科室自查表 2、医技科数据 3、医务科数据 4、职能科数据 5、病案室数据 6、统计室数据 汇总打分 质控办 回访 临床科室 门急诊科室 医技科室 反馈