医疗废物集中处置经营许可证申请书.doc

1,医疗废物集中处置经营许可证申请单位应将申请材料和建设项目环保设施验收材料送达东港区环保局开发建设科.地址:昭阳路东港区行政审批大厅 邮编:276800联系电话:8296338... 医疗废物集中处置经营许可证申请书 申请单位 （章） 申请情况：年焚烧 万吨以上危险废物 联系人姓名 联系电话 申请日期 发证机关受理人 受理日期 受理意见 受 理 □ 退 回 □ 申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。 法人代表姓名： 签 字： 日 期： 印 章： 说明： 1、医疗废物集中处置经营许可证申请单位应将申请材料和建设项目环保设施验收材料送达东港区环保局开发建设科。 地址：昭阳路东港区行政审批大厅 邮编：276800 联系电话：8296338 2、申请材料一式五份并附电子文件。 3、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。 一、单位情况 申请单位 法人名称（中文）： （章） 住所： 省 市 区 镇 街 （路） 号 邮编： 注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）： 资金组成： 法人代表： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 联系人： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 领导人员 （人） 高 工 （人） 工程师 （人） 技术人员 （人） 操作工 （人） 医疗废物经营设施地点 地址： 省 市 区 镇 街 （路） 号 邮编： 联系人： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 重新申请原 因 （一）新建或者改建、扩建原有医疗废物集中处置经营设施 □ （二）医疗废物集中处置超过原批准年经营规模２０％以上 □ 设施建设日期： 设施运行日期： 二、地表水及地下水功能和监测本底 三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况 四、厂房面积：单位m2 总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合 利用厂 车库 绿化 面积 五、设施所在地的地质结构 六、拟接受的医疗废物特性分析和描述（可附页） 编号 废物名称 废物类别 数量 废物来源 典型组成成分 及其比例 主要危害物质 及其比例 危险特性 物理、化学 性质 七、医疗废物预处理工艺 1、预处理工艺流程 2、主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 处理的废物名称和类别 八、医疗废物处置工艺 1、处置工艺流程 2、主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 处置的废物名称和类别 1 5